「アトピーの塗り薬も追加負担？」と聞かれたら｜9月11日資料の決定前チェック

外来や病棟、訪問看護で患者さんから「湿布はもう保険で出ないのですか」「生活保護ではないけれど、非課税世帯なら対象外ですか」と聞かれても、その場で対象かどうかを答え切る必要はありません。

厚生労働省が社会保障審議会へ示したのは、OTC医薬品で代替できる医療用医薬品の一部について、通常の自己負担とは別に薬剤費の4分の1の料金を求める制度の検討資料です。約77成分、対象外となる人や療養、院外処方の実務フローが示されました。9月11日の医療保険部会資料では、アトピー性皮膚炎のプロアクティブ療法、長期使用の確認方法、指定難病患者の確認書類、紙カルテ向けチェックシートが具体化されています。ただし資料は「案」「してはどうか」という段階を含み、正式な施行通知や記載要領まで確定したとは扱えません。

この記事では、看護師が患者さんへ説明するときに、決まったことのように言ってよい範囲と、医師・薬剤師へ確認を戻す範囲を分けます。結論は三つです。

• 「OTC類似薬が一律に保険から外れる」という説明は正確ではありません
• 対象外の判断には、病名だけでなく効能・治療との関連、入院、処置後の日数、長期使用などが関わります
• 看護師の役割は対象判定ではなく、患者さんの質問を整理し、処方した医師や薬剤師へ確認できる状態をつくることです

9月8日から11日に具体化したこと

9月8日の厚生労働大臣会見では、電子カルテ未導入の一般病院が2,427施設、一般診療所が47,232施設あることを踏まえ、対象外理由は紙の確認票でも運用できる形を検討していると説明されました。制度対応のための財政支援は予定していないとの回答もあり、紙・電子の両方で照合できる手順が現場課題になります。

9月9日の中医協資料と9月11日の医療保険部会資料で、次の案が具体化しました。

• 対象候補は約77成分で、通常の自己負担とは別に薬剤費の4分の1相当を特別料金とする考え方
• アトピー性皮膚炎で、再燃予防のため通年にわたり定期的にステロイド外用薬を使うプロアクティブ療法は、別途負担の対象外とする案
• 長期使用は、50週分の処方実績を一律に求めず、少なくとも6か月程度の使用実績と、今後も年間を通じて必要という医師の判断を組み合わせる案
• 指定難病は受給者証・登録者証を基本とし、令和9年度末まで臨床調査個人票等による代替確認を認める案
• 紙で印刷できる一覧表・チェックシート、全国共通のQ&A、患者説明資料等を国が順次公表する案

過去の治療は、お薬手帳、薬剤情報、診療情報提供書、オンライン資格確認で診療時に把握できる範囲を使い、医師へ網羅的な処方歴確認を求めない案です。いずれも9月11日の会議資料に示された整理であり、記事公開時点では当日の議事録は未公表です。医療機関がシステム改修、職員研修、患者向け掲示を発注する際は、正式通知と最終の記載要領を照合してください。

追加されるのは「薬剤費の4分の1」の特別料金です

9月3日資料では、OTC医薬品と成分・投与経路が同じで、一日最大用量が異ならない医療用医薬品約77成分を使う場合、原則として薬剤費の4分の1の特別料金を求める仕組みが示されています。

ここで「薬代が25％になる」「医療費全体が25％増える」と説明してはいけません。資料の図は、保険給付と年齢・所得に応じた通常の定率負担を残し、その外側に特別料金を置いています。初診料や調剤基本料などの技術料は別で、実際の負担額は薬価や特別料金にかかる消費税などによっても変わると注記されています。

資料に掲載された3割負担の例では、解熱鎮痛薬5日分は見直し前45円、見直し後72円、便秘薬30日分は45円から72円、去痰薬5日分は360円から570円、抗アレルギー薬30日分は540円から855円です。ただし、これは例示した医療用医薬品のうち最もシェアの高いものを使った試算であり、すべての製品や患者さんに同じ金額が当てはまるものではありません。

患者さんへの最初の返答は、「薬そのものがすべて保険外になる話ではなく、一部の薬に通常負担とは別の料金を加える制度が検討されています。あなたの処方が対象かは、病気や治療との関係を含めて医師が確認する仕組みです」までで十分です。

対象外の線引きは「薬の名前だけ」では決まりません

資料が示した対象外の考え方を、看護の現場で確認しやすい順に並べます。

確認する軸	9月3日資料で示された扱い	説明時の注意
OTCとの効能・効果	OTC医薬品では対応できない効能・効果への使用は対象外	同じ成分でも、何の治療に使うかで扱いが変わり得る
年齢	18歳に達する日以後の最初の3月31日までの人は対象外とするフロー	年齢だけを口頭で決めず、保険情報等で確認する
生活保護	医療扶助を受ける人は対象外	住民税非課税世帯まで一律に対象外とは示されていない
がん・指定難病	その治療に関連する使用は対象外	がんと無関係な症状への使用は別。がん疑いは対象とする整理
公費負担医療	公費負担の対象となる治療に関連する使用は対象外	公費受給者のすべての処方が対象外になるわけではない
入院	入院中と退院時の処方は対象外	外来・在宅を入院と同じ扱いにはしていない
処置・手術・検査	それらに伴う14日以内の処方は対象外	日数や治療との関連を医師が確認する
長期使用	年間を通じた症状と治療継続を医師が確認し、医療上必要な場合は対象外となり得る	「慢性疾患なら全部」でも「50週未満なら全部対象」でもない
妊娠・授乳	OTC添付文書で服用しないとされる妊婦、妊娠の可能性がある人、授乳婦は対象成分で対象外	成分ごとの添付文書と医師・薬剤師の確認が必要

とくに誤解が起きやすいのが、がんと低所得者です。資料は悪性腫瘍を「がん」に含めますが、「がん疑い」は明確な基準を設定しにくく医師ごとの差が出るため、追加負担の対象になると整理しています。また「低所得者」として対象外にする範囲は、国会審議を踏まえて生活保護受給者とする説明であり、住民税非課税世帯を含むとは書かれていません。

対象外かどうかを病名ラベルだけで答えると、同じ患者さんの中でも治療に関連する処方と関係しない処方を混同します。「その薬は、どの症状・治療のために出ていますか」が確認の入口です。

湿布と保湿剤は「すぐ全件負担」でも「ずっと対象外」でもありません

湿布や皮膚保湿剤は、患者さんから質問が出やすい薬です。9月3日資料の中間とりまとめ概要では、外用薬は長期使用にエビデンスがある場合を除いて負担対象とする一方、一定の重症患者に長期使用の実態があることから、湿布・皮膚保湿剤等を対象外とする令和10年度末までの経過措置を設け、その間に診療ガイドラインのエビデンスを踏まえて見直す案が示されています。

したがって、「湿布は次から保険で出ない」「保湿剤は2029年3月まで必ず今まで通り」のどちらも先走った説明です。制度全体の施行日と、経過措置の最終的な対象製品・条件を確認する必要があります。

ヘパリン類似物質の例では、医療用とOTCで効能・効果の範囲が同じではありません。血栓性静脈炎や血行障害に基づく疼痛と炎症性疾患、乳児期の筋性斜頸など、OTCでは対応しない効能への使用は対象外となる例が示されています。一方、乾燥防止のようにOTCの効能と対応する使用は負担対象になる整理です。薬の名前を見ただけでは判定できない理由がここにあります。

院外処方では、医師が確認し処方箋へ記載する案です

資料の実務フローは、院外処方を四つの段階に分けています。

1. 医療機関が、処方薬が対象77成分か、患者さんが18歳年度末までか、生活保護の医療扶助かを確認する
2. 医師が、OTCで対応できない効能か、がん・指定難病・公費負担・入院・処置後14日以内・年間使用・対象成分の妊娠授乳などを診察にもとづいて確認する
3. 対象外なら、その理由をレセプトに記載し、処方箋にも対象外であることを記載する
4. 対象なら、保険薬局が患者さんへ説明し、薬剤費の4分の1の特別料金を受け取る

薬局は必要に応じて疑義照会しますが、対象外の医学的判断を薬局へ丸投げする流れではありません。看護師が受付や電話で質問を受けた場合も、「薬局で聞いてください」で終わらせるより、処方した診療科へ確認を戻せるよう、質問の内容を記録するほうが実務に合います。

9月11日資料は、電子カルテ・レセコン向けの薬剤コード、OTCで対応できない効能・効果と傷病名の一覧、対象外理由の標準例を国が示し、システムは対象外の可能性を表示しても、がん・指定難病・長期使用等は診療を踏まえて医師が最終判断する案を示しました。院内システムの改修や患者向け掲示を、この資料だけで確定仕様として発注する段階ではありません。

患者さんに聞かれたときの5段階の返し方

1. 何を心配しているかを一つに分ける

「負担額が増えること」「薬がもらえなくなること」「自分が対象外か」のどれが心配かを聞きます。三つを一度に説明すると、かえって「保険から外れる」という誤解を強めます。

2. まだ最終決定前だと伝える

「9月11日に対象外の具体例と実務案が示されましたが、正式な施行通知や個別の薬剤・記載方法は今後も確認が必要です」と時点を付けます。「すべて決まりました」と先回りしないよう言葉を選びます。

3. 処方の目的を確認する

同じ成分でも効能や治療との関連で扱いが変わります。患者さんに診断名を言わせることが目的ではなく、どの診療科のどの治療について確認すべきかを絞るためです。

4. 医師または薬剤師へつなぐ

対象外の医学的判断は医師が行う案です。看護師個人の判断で「対象です」「対象外です」と確約せず、診察時の確認事項として残します。薬局で料金説明を受けた後の疑問は、処方箋の記載を含めて医療機関と薬局が照合できるようにします。

5. 自己判断の中断や切替を勧めない

負担を心配する患者さんへ、市販薬への切替や処方中断を看護師から一律に勧めるのは安全ではありません。持病、併用薬、妊娠・授乳、OTCでは対応しない効能などが関係するため、現在の処方を変える前に医師・薬剤師へ確認するよう案内します。

職場で先に確認する7項目

• 患者さんへ「制度は検討中」と伝える共通文言があるか
• 対象77成分の最終リストが出たとき、誰が薬剤マスターへ反映するか
• 対象外理由を処方箋・レセプトへ記載する担当と手順は誰が決めるか
• 電話問い合わせを医師へ戻すとき、どこに記録するか
• 生活保護と住民税非課税を混同しない説明資料になっているか
• 外国語、視覚・聴覚、認知機能への配慮が必要な患者さんへの説明方法があるか
• 施行日、経過措置、対象成分の更新を誰が一次資料で追うか

この7項目の目的は、看護師が制度判定を引き受けることではありません。受付、診察室、会計、薬局で説明が食い違い、患者さんが同じ質問を繰り返す状態を防ぐことです。

正式通知まで確認することを残しておく

9月11日資料は、長期使用、計画的な間欠使用、指定難病患者の確認書類について具体案を示しました。一方、正式な施行日、最終の対象品目、処方箋・レセプト記載要領、紙の様式、患者説明資材は引き続き確認が必要です。パブリックコメントは897件あり、患者団体や医療保険部会からも、現場負担、患者の納得、受診控え、対象範囲について意見が出ています。

この記事を読んだ時点で確認すべき最新情報は、厚生労働省の医療保険部会・中医協資料と、今後公表される正式通知です。院内向け資料へ転載するときは「2026年9月11日時点」と明記してください。医療機関側の担当分担とベンダー確認は法人向けの4担当・8項目へ分けています。

制度の説明そのものではなく、患者さんから何度も質問を受けるのに院内の回答が統一されず困っている場合は、カンゴさんで、誰へ何を確認するかを整理できます。服薬の継続・変更や対象外の医学的判断は、処方医、薬剤師、勤務先の正式手順を優先してください。

よくある質問

OTC類似薬は保険が使えなくなるのですか？

9月3日資料は、一部の医療用医薬品について保険給付を残しながら、通常負担とは別に薬剤費の4分の1の特別料金を求める仕組みを示しています。「すべて保険外」とする説明ではありません。

湿布や保湿剤はすぐ追加負担になりますか？

湿布・皮膚保湿剤等には令和10年度末まで対象外とする経過措置案が示されています。ただし、9月11日時点でも正式な施行通知前です。施行日、対象製品、条件の確定資料を待つ必要があります。

住民税非課税世帯なら対象外ですか？

9月3日資料は、低所得者として対象外にする範囲を生活保護受給者とする国会審議を掲載しています。住民税非課税世帯を一律に対象外とする記載はありません。個別の負担は加入する保険者や医療機関へ確認してください。

看護師が対象外か判断してよいですか？

資料の院外処方フローでは、治療や長期使用などを医師が確認し、対象外なら処方箋とレセプトへ記載する案です。看護師は質問を整理し、処方医・薬剤師へつなぐ役割にとどめます。

市販薬へ替えたほうが安いですか？

価格だけでは決められません。効能、用量、持病、併用薬、妊娠・授乳、治療目的が異なることがあります。自己判断で中断・変更せず、医師や薬剤師へ相談してください。

参考資料

• 厚生労働省「第214回社会保障審議会医療保険部会」（2026年9月3日）
• 厚生労働省「OTC類似薬の保険給付の見直しの実施について」資料2（2026年9月3日）
• 厚生労働省「中央社会保険医療協議会 総会（第656回）議事次第」（2026年9月9日）
• 厚生労働省「OTC類似薬の保険給付の見直しの実施について（その2）」（2026年9月9日）
• 厚生労働省「第215回社会保障審議会医療保険部会 資料」（2026年9月11日）
• 厚生労働省「OTC類似薬の保険給付の見直しの実施について」資料1（2026年9月11日）
• 厚生労働省「上野厚生労働大臣 閣議後記者会見概要」（2026年9月8日）
• 厚生労働省「上野厚生労働大臣 閣議後記者会見概要」（2026年9月4日）
• 高額療養費の見直しを看護師向けに整理
• 薬の副作用を観察・報告するときの整理