看護サマリーの書き方完全ガイド｜退院サマリーの構成・記載例と情報の取捨選択のコツ【看護学生向け】

※ 本記事にはプロモーション（アフィリエイトリンク）が含まれています

看護サマリーは、患者さんの看護に関する情報を要約し、次の看護提供者に引き継ぐための文書です。特に退院サマリーは、退院後の生活を支える訪問看護ステーションや転院先の病棟に、入院中の看護の経過と今後の注意点を伝える重要な書類です。実習でも「看護サマリーを書いてみましょう」と指示されることがありますが、「何を書いて何を省けばいいかわからない」という声が非常に多い課題です。この記事では、看護サマリーの構成と書き方を具体例つきで解説します。

この記事でわかること

• 看護サマリーの目的と種類（退院サマリー・転棟サマリー・申し送り用サマリー）
• 退院サマリーの標準的な構成と各項目の記載方法
• 情報の取捨選択の判断基準と記載例

看護サマリーの目的と種類

看護サマリーの目的は「看護の継続性を保つこと」です。入院中のすべての情報を羅列するのではなく、次の看護提供者が知るべき情報を選択して伝えます。

退院サマリー

退院時に作成し、訪問看護ステーションや外来、転院先に提供します。退院後の生活で必要なケアの情報を中心に記載します。

転棟サマリー

同じ病院内で病棟を移動する際に作成します。現在の看護問題と実施中のケアの引き継ぎが中心です。

申し送り用サマリー

勤務交代時の申し送りで使う簡略版です。現在進行中の問題と注意事項に絞って記載します。

退院サマリーの標準的な構成

退院サマリーには以下の項目を含めるのが一般的です。施設によってフォーマットは異なりますが、基本構成は共通しています。

1. 基本情報：氏名、年齢、性別、入院日、退院日、疾患名、主治医名
2. 入院の経緯：入院に至った理由を簡潔に
3. 入院中の経過：主要な治療内容と看護上の問題、経過のポイント
4. 退院時の状態：ADL、バイタルサイン、主な症状、服薬内容
5. 退院後の看護上の注意点：継続が必要なケア、観察ポイント、急変時の対応
6. 退院指導の内容：患者・家族に行った指導内容と理解度
7. 社会資源の利用状況：介護保険、訪問看護、福祉サービスの利用状況
8. 家族の状況：キーパーソン、介護力、家族の理解度

退院サマリーの記載例

以下は、2型糖尿病でインスリン導入のため入院した患者さんの退院サマリーの例です。

基本情報

A氏、72歳、男性。入院日：2026年3月15日。退院日：2026年3月28日。疾患名：2型糖尿病（インスリン導入目的）。併存疾患：高血圧症、脂質異常症。

入院の経緯

定期外来受診時にHbA1c 9.8%と血糖コントロール不良を指摘。内服薬の増量では改善が見込めず、インスリン導入と自己管理教育のため入院となった。

入院中の経過

入院3日目よりインスリン自己注射の指導を開始。当初は注射への恐怖感が強く手技の習得に時間を要したが、練習用パッドでの反復練習とパンフレットを用いた説明により、入院10日目に自力で安全に注射できるようになった。血糖自己測定も入院7日目に自立。退院前の食後2時間血糖値は140〜180mg/dLの範囲に安定した。管理栄養士による食事指導（1,600kcal/日、塩分6g/日）を実施し、カロリー計算の概念は理解できている。

退院時の状態

ADLは全自立。バイタルサイン安定（体温36.4℃、血圧128/76mmHg）。視力は老眼鏡使用で血糖値の数値確認可能。インスリン自己注射の手技は自立レベル。注射部位のローテーションも理解できている。

退院後の看護上の注意点

• 低血糖症状（発汗、振戦、動悸）の出現に注意。本人には対処法（ブドウ糖の携帯・摂取）を指導済み
• 注射部位の硬結・脂肪萎縮の有無を定期的に確認すること
• 足の状態のセルフチェックを毎日行うよう指導済み。白癬の治療を皮膚科で継続中
• HbA1cの定期的なモニタリング（外来で月1回）

退院指導の内容と理解度

• インスリン自己注射：自立レベル。ただし単位数の確認は妻にもダブルチェックを依頼
• 食事療法：カロリー計算の概念は理解。具体的な献立作成は妻が担当。妻にも栄養指導実施済み
• シックデイの対応：説明済み。「体調が悪い時は自己判断で注射を中止せず、必ず病院に連絡する」と確認

情報の取捨選択の判断基準

看護サマリーで最も難しいのは「何を書いて何を省くか」の判断です。以下の3つの基準で考えましょう。

基準1：次の看護提供者が知らないと困る情報か

訪問看護師が自宅を訪問した時に「これを知らないと適切なケアができない」情報は必ず記載します。例えばインスリンの種類・単位数・注射時間、食事制限の内容、低血糖時の対処法などです。

基準2：退院後の生活に直接影響する情報か

入院中の経過のうち、退院後も継続が必要なケアや注意事項に関する情報を優先します。入院3日目の発熱エピソードなど、すでに解決した問題は簡潔にとどめるか省略します。

基準3：患者さん・家族の個別性に関する情報か

「一人暮らしである」「視力低下があり数値の読み取りに支援が必要」「本人は治療に前向きだが家族の協力が得られにくい」など、個別性の高い情報は重要です。一般的な疾患の病態説明は不要です。

看護サマリーの書き方のコツ

• 結論を先に書く：退院時の状態と最も重要な申し送り事項を冒頭に記載する
• 箇条書きを活用する：長文よりも箇条書きの方が読みやすく、見落としが少ない
• 具体的な数値を使う：「血糖コントロール良好」ではなく「食後2時間血糖値140〜180mg/dL」
• 指導内容と理解度をセットで書く：「指導した」だけでなく「理解できている」「実技は自立レベル」など習得状況も記載する
• 曖昧な表現を避ける：「注意が必要」→「何を」「どう」注意するのかを具体的に記載する

まとめ：看護サマリーは「読む人」を意識して書く

看護サマリーは自分のための記録ではなく、次にこの患者さんを担当する看護師のための文書です。「自分がこのサマリーだけを頼りにケアを始めるとしたら、何が知りたいか」という視点で書きましょう。必要な情報を過不足なく、具体的に、簡潔に伝えることが大切です。

日々の看護記録の書き方については「SOAP看護記録の書き方ガイド」をご覧ください。看護過程全体の流れを確認したい方は「看護過程の展開レポート完全ガイド」もあわせてご参照ください。