離床センサーを置いただけで転倒は防げない｜電源・設定・応答を3交代で点検

離床センサーを設置したことで「転倒対策済み」と考えるのは危険です。医療事故情報収集等事業の第71回報告書では、電源の入れ忘れや使用方法の誤りでセンサーが作動せず、患者が転倒・転落した事例が分析されています。

6つの工程で点検する

「作動したか」だけでなく、通知を受けて患者のもとへ到達するまでを一つの工程として扱います。

患者ごとの目的を書く

センサー使用の目的を「転倒予防」とだけ書くと、設定の妥当性を評価できません。「トイレへ一人で立つ前に介助する」「夜間の離床を把握する」など、観察したい動作と必要な対応を具体化します。

患者の状態、薬剤、排泄、疼痛、履物、照明、ベッド周囲、歩行補助具も同時に見ます。機器は環境整備やケアを代替しません。

3交代で模擬する

日勤で設定できても、夜勤で受信端末が変わる、応援者が表示を読めない、清掃後に電源が戻らないことがあります。日勤・夜勤・休日を含む模擬テストで、テスト通知、到達時間、未応答時の連絡を確認します。

独自の指標はセンサー台数ではなく、通知から患者到達までの時間と未応答率です。転倒件数だけでは、作動しなかった未然事例を見落とします。

医療事故報告を安全文化へ変える記事と組み合わせ、機器・配置・手順を見直す場合は医療安全の整理相談を利用できます。

参考資料

• 医療事故情報収集等事業「離床センサーが作動しなかった事例」
• 医療事故情報収集等事業「報告書」

最終確認日：2026年9月12日。個別患者の転倒対策は、状態評価と自施設の医療安全手順に基づいて決めてください。