実習における報告書の作成は、看護学生にとって重要なスキルの一つです。
本記事では、基本的な構成から実践的な表現方法まで、具体的な例文を交えながら解説していきます。
現場で実際に活用できる報告書の作成方法を、豊富な事例とともにご紹介します。
この記事で分かること
・看護実習における報告書の基本的な構成と重要ポイント
・効果的な表現方法と具体的な例文の活用方法
・報告書作成時の確認事項とチェックリスト
・各種実習における評価基準に沿った報告書の作成手順
・実際の報告例と具体的な改善のポイント
・電子カルテ時代に対応した記録の方法
この記事を読んでほしい人
・基礎看護学実習から領域別実習に臨む看護学生の方
・報告書の作成に不安や苦手意識を感じている学生の方
・看護記録の表現力を向上させたい実習生の方
・より効果的な報告方法を身につけたい看護学生の方
・指導者から的確な評価を得たい実習生の方
看護学生の報告書における基本構成
看護実習における報告書は、患者さんの状態や実施したケアを正確に記録し、医療チームで共有するための重要な文書です。
このセクションでは、報告書の基本的な構成要素と、効果的な記載方法について詳しく解説します。
報告書の基本的な要素
患者情報の記載方法
患者さんの基本情報は、報告書の冒頭に簡潔かつ正確に記載します。
記載する際は「A氏、65歳、女性」のように、個人情報に配慮しながら必要な情報を明確に示します。
入院に至った主訴や現病歴についても、重要な情報を漏らさず記載することが求められます。
バイタルサインの記録
バイタルサインは数値データを正確に記録します。
「BP 132/85mmHg、HR 76/分、BT 36.8℃、SpO2 98%」のように、標準的な単位と略語を使用して記載します。
測定時刻も必ず記入し、経時的な変化が分かるようにすることが重要です。
SOAP形式による記録方法
S（主観的データ）の書き方
患者さんの言葉や表現をそのまま記載する場合は、「」を使用して記録します。
「右膝が痛くて歩くのが怖い」といった具体的な訴えを、患者さんの表現のまま記載することで、状態をより正確に伝えることができます。
O（客観的データ）の記載のポイント
観察結果は、できるだけ具体的な数値や状態で記載します。
「右膝関節の腫脹あり、周径左右差+2cm」のように、測定可能な項目は数値化して記録します。
表情や行動についても、「眉間にしわを寄せている」「歩行時に右足を庇う様子がみられる」など、具体的な状態を記載します。
A（アセスメント）の展開方法
観察したデータを適切にアセスメントし、問題点を明確にします。
「疼痛による活動制限があり、転倒リスクが高い状態にある」のように、観察結果から導き出された判断を記載します。
アセスメントには、根拠となる情報を必ず含めるようにします。
P（計画）の立案と記載
アセスメントに基づいて、具体的なケア計画を立案します。
「定期的な疼痛評価の継続」「環境整備による転倒予防」など、実施可能な具体的な計画を記載します。
時系列に沿った記録の重要性
時間軸を意識した記載
患者さんの状態変化や実施したケアは、時系列に沿って明確に記録します。
「10時15分 温罨法実施、疼痛スケール7→4に改善」のように、時間と実施内容、その結果を関連付けて記載します。
継続看護の視点
次の勤務者に確実に情報が伝わるよう、申し送り事項を明確にします。
継続して観察が必要な項目や、予定されているケアについても漏れなく記載します。
個人情報保護への配慮
匿名化の基本ルール
患者さんを特定できる情報は、すべて匿名化して記載します。
「A氏」「B氏」のようなアルファベット表記を使用し、年齢は記載しても生年月日は記載しないなど、適切な配慮が必要です。
記録の取り扱い
実習記録は個人情報を含む重要な文書として、適切に管理します。
不要になった下書きなども、シュレッダー処理するなど、確実な処分が必要です。
実習記録の保管と提出
記録の保管方法
実習記録は指定されたファイルに整理して保管します。
個人情報が含まれる記録は、決して病院外に持ち出さないよう注意が必要です。
提出時の確認事項
記録を提出する前に、誤字脱字や記載漏れがないか確認します。
指導者からの指摘事項が適切に修正されているか、再度確認することも重要です。
効果的な表現技術と記載方法
看護記録における表現方法は、正確さと簡潔さの両立が求められます。
このセクションでは、実践的な表現技術と具体的な記載方法について詳しく解説していきます。
客観的な表現方法の基本
数値による表現
バイタルサインや測定値は、必ず単位を付けて記載します。
「体温38.2℃、脈拍92回/分、血圧146/92mmHg」のように、標準的な表記方法に従って記録します。
測定値の変化も「体温37.2℃→38.2℃」のように、変化の過程が分かるように記載します。
状態の具体的な描写
患者さんの状態は、視覚的に伝わる表現を用います。
「右足首に発赤、熱感あり、周径2cm増加」のように、具体的な状態を記載します。
「やや」「少し」などの曖昧な表現は避け、できるだけ具体的な状態を記録します。
適切な医療用語の使用
基本的な医療用語
医療用語は正確に使用し、必要に応じて説明を加えます。
「両下肢に浮腫（右+++、左++）あり」のように、程度を示す記号なども適切に使用します。
略語の使用基準
一般的な略語（BP、HR、BTなど）は使用可能ですが、初出時は正式名称を記載します。
特殊な略語を使用する場合は、施設の規定に従って記載します。
患者の訴えの記載方法
主観的表現の引用
患者さんの言葉は、「」を使用して忠実に記録します。
「お腹が刺すように痛い」「息をするとヒューヒューする」など、患者さんの表現をそのまま記載することで、症状をより正確に伝えることができます。
非言語的表現の記録
表情やしぐさなども、具体的に記載します。
「眉間にしわを寄せ、右手で胸部を押さえている」のように、観察された様子を具体的に記録します。
看護ケアの記載方法
実施内容の記録
実施したケアは、方法や使用物品も含めて具体的に記載します。
「右膝関節に氷嚢（15分間）実施、その後、安楽枕で挙上」のように、時間や具体的な方法を明記します。
患者の反応
ケアに対する患者さんの反応も具体的に記録します。
「臥床時の体位調整により、『楽になった』との発言あり」のように、ケアの効果も含めて記載します。
効果的な記録の実践例
急性期患者の記録例
「術後1日目、正中創部の発赤なし、浸出液少量、疼痛は安静時NRS2/10、体動時NRS5/10」のように、観察項目を漏れなく記載します。
慢性期患者の記録例
「インスリン自己注射の手技確認、指示された単位数の確認から注射までスムーズに実施できている」のように、患者さんの自立度も含めて記載します。
記録の推敲と改善
文章の見直し
記載後は必ず見直し、誤字脱字や記載漏れがないか確認します。
文章の順序性や論理性も確認し、必要に応じて修正します。
表現の洗練
より適切な表現がないか、常に考えながら記録します。
指導者からの指摘を受けた際は、その都度改善点を記録に反映させます。
実践的なケーススタディと報告例
実際の看護場面における報告書の作成例を通じて、効果的な記録方法を学んでいきます。
このセクションでは、様々な状況における具体的な報告例と、その作成のポイントを詳しく解説します。
急性期看護のケース
術後患者の経過記録例
手術直後の患者さんの状態を、時系列に沿って記録します。
「術後1日目 9:00 A氏 68歳 男性 胃切除術後。
意識清明、会話明瞭、バイタルサイン安定（BP 124/78mmHg、HR 82/分、BT 37.2℃、SpO2 98%）。
正中創部の発赤なし、浸出液少量、清潔に保たれている。
腹痛の訴えあり、NRSにて安静時3/10、体動時6/10。
指示された鎮痛剤を使用し、30分後にNRS2/10まで改善。
深呼吸訓練5回実施、SpO2の低下なく経過」。
観察のポイントと記載事項
術後の観察ポイントを明確にし、重要な情報から順に記載します。
バイタルサイン、創部の状態、疼痛の程度、その他の症状を漏れなく記録することが重要です。
慢性期看護のケース
糖尿病患者の自己管理指導記録
自己管理に向けた指導内容と患者さんの理解度を具体的に記載します。
「13:30 インスリン自己注射指導実施。
血糖値測定から注射手技まで一連の流れを確認。
指示単位数の確認、空打ちの必要性について理解できている。
穿刺部位の消毒、注射手技も適切に実施。
質問事項として『外出時の注射のタイミング』について確認あり。
外来看護師と相談の上、具体的な時間調整について説明実施」。
リハビリテーション期のケース
脳梗塞患者の ADL 評価記録
日常生活動作の自立度と介助方法について具体的に記載します。
「15:00 病棟内歩行訓練実施。
右片麻痺の状態変化なし、MMT右上肢2/5、右下肢3/5。
歩行器使用にて15m程度の歩行が見守りで可能。
方向転換時にふらつきあり、声かけによる注意喚起が必要。
疲労感の訴えに応じて、適宜休憩を取りながら実施」。
終末期看護のケース
緩和ケアにおける観察記録
患者さんの苦痛緩和と心理的支援について詳細に記録します。
「10:00 疼痛の訴えあり、NRS7/10。
レスキュー薬の使用について説明し、本人の同意を得て投与。
30分後、NRS3/10まで改善。
家族の面会時、患者さんから『今日は調子が良い』との発言あり。
表情穏やか、家族との会話も積極的にされている」。
小児看護のケース
入院中の小児に対する看護記録
成長発達に応じたケアと観察内容を具体的に記載します。
「14:00 B君 5歳 肺炎にて入院3日目。
体温37.5℃、呼吸音では右肺野の湿性ラ音減少。
咳嗽時の痛みの訴え軽減、表情良好。
病棟内でプレイルームでの遊びを30分程度実施。
他児との交流も見られ、活気あり。
保護者からも『機嫌が良くなった』との発言あり」。
報告書作成の実践演習
実際の報告書作成スキルを向上させるために、具体的な状況設定に基づく演習を行います。
このセクションでは、様々なシーンを想定した報告書の作成演習と、その添削例を通して実践的なスキルを身につけていきます。
基礎看護学実習での報告
バイタルサイン測定の報告演習
初めての実習で重要となるバイタルサイン測定の報告方法を練習します。
「C氏 75歳 女性、高血圧にて入院中。
8:30 バイタルサイン測定実施。
BP 156/92mmHg（右上腕、座位）、HR 78/分、整。
BT 36.8℃（腋窩）、SpO2 97%（室内気）。
測定値上昇のため、安静を促し、10分後に再測定。
BP 142/88mmHgまで低下を確認」。
改善のポイント解説
測定値の記載だけでなく、測定条件や再測定時の対応も含めて記録することが重要です。
成人看護学実習での報告
術後観察の報告演習
周手術期看護における観察ポイントを押さえた報告を練習します。
「D氏 58歳 男性、胆嚢摘出術後1日目。
9:00 創部観察実施。
右季肋部の手術創は清潔に保たれ、発赤、腫脹なし。
ドレーン排液量 50ml/8h、性状は淡血性。
腹痛NRS 4/10、離床に対する不安の訴えあり。
理学療法士と相談の上、午後からベッド上での運動開始予定」。
小児看護学実習での報告
発達段階に応じた報告演習
小児特有の観察ポイントを含めた報告方法を学びます。
「E君 3歳、気管支炎にて入院4日目。
13:00 バイタルサイン測定時、啼泣あり。
母親の膝の上で測定実施。BT 37.2℃。
咳嗽回数減少、喘鳴音も改善傾向。
午後のおやつは全量摂取。
プレイルームでの遊び30分可能、疲労感なし」。
精神看護学実習での報告
患者とのコミュニケーション場面の報告演習
言語的・非言語的コミュニケーションの記録方法を実践します。
「F氏 45歳 女性、うつ病にて入院中。
10:30 病室訪室。
挨拶に小さな声で返答あり、視線は合わせない様子。
天気の話題から会話開始、徐々に表情柔らかくなる。
『今日は少し眠れた』との発言あり。
15分程度の会話可能、疲労感の訴えなし」。
統合実習での報告
複数患者の受け持ち報告演習
優先順位を考慮した報告の組み立て方を練習します。
「G氏 82歳 男性、肺炎にて入院中。
8:00 酸素2L/分投与中、SpO2 95%。
H氏 70歳 女性、糖尿病教育入院10日目。
8:30 朝食前血糖値 132mg/dL、インスリン自己注射実施。
I氏 65歳 男性、大腸癌術後3日目。
9:00 創部処置介助、経過良好」。
報告書の評価基準と改善ポイント
看護実習における報告書は、定められた評価基準に基づいて評価されます。
このセクションでは、報告書の評価ポイントと、より良い評価を得るための具体的な改善方法について解説します。
実習記録の評価基準
情報収集の適切性
患者さんの状態に応じた必要な情報が漏れなく収集されているかを評価します。
「バイタルサイン、症状、訴え、生活状況など、患者さんの全体像が把握できる情報が適切に記載されているか」という視点で確認します。
観察の正確性
観察した内容が客観的かつ正確に記載されているかを評価します。
数値データ、症状の程度、患者さんの反応などが具体的に記録されているかがポイントとなります。
アセスメントの質
情報の解釈
収集した情報を適切に解釈し、看護上の問題点を明確にできているかを評価します。
既習の知識を活用し、観察した現象の意味を考察することが求められます。
看護計画への反映
アセスメントに基づいて、適切な看護計画が立案されているかを評価します。
患者さんの個別性を考慮した具体的な計画となっているかが重要です。
記録の形式と表現
文章の構成
論理的な文章構成で、読み手に理解しやすい記録となっているかを評価します。
時系列や優先順位を考慮した記載順序となっているかも確認します。
専門用語の使用
医療専門用語が適切に使用され、正しい表記がされているかを評価します。
略語の使用基準も遵守されているかを確認します。
自己評価の方法
チェックポイント
記録提出前に、必要事項が漏れなく記載されているか確認します。
誤字脱字、記載もれ、不適切な表現がないかを見直します。
改善への取り組み
指導者からの指摘事項を理解し、次回の記録に反映させることが重要です。
継続的な改善を意識し、記録の質を向上させることが求められます。
デジタル記録システムと多職種連携
現代の医療現場では、電子カルテをはじめとするデジタル記録システムの活用が標準となっています。
このセクションでは、デジタル環境での記録方法と、多職種間での効果的な情報共有について解説します。
電子カルテシステムでの記録
基本的な入力方法
電子カルテでは、定型文の活用と自由記載を適切に組み合わせて記録します。
「テンプレート機能を使用し、必要項目を漏れなく記載することで、効率的な記録が可能です」。
記録時の注意点
入力した内容は、一度確定すると修正が困難となる場合があります。
入力前の十分な確認と、適切な承認プロセスの理解が重要です。
多職種間の情報共有
共有すべき情報の選択
患者さんの状態変化や治療方針に関わる重要な情報を優先的に共有します。
各職種が必要とする情報を理解し、的確に記録することが求められます。
記録の相互参照
他職種の記録内容を適切に参照し、ケアの連携を図ります。
「理学療法士の訓練記録を確認し、病棟でのADL援助に活用する」などの連携が重要です。
デジタル記録のメリット
情報アクセスの即時性
必要な情報にリアルタイムでアクセスできることで、タイムリーな看護介入が可能となります。
過去の記録との比較も容易に行えます。
データの活用
蓄積されたデータを活用することで、看護ケアの評価や改善に役立てることができます。
経時的な変化の把握や傾向分析が容易になります。
セキュリティ管理
個人情報の保護
パスワード管理や操作履歴の記録など、セキュリティ対策の理解が必要です。
患者さんの個人情報を適切に保護する意識を持つことが重要です。
アクセス権限の理解
職種や立場に応じて設定されたアクセス権限を理解し、適切に運用します。
権限外の情報へのアクセスは厳禁です。
おしえてカンゴさん！よくある質問
看護学生の皆さんから寄せられる報告書作成に関する疑問について、現役看護師のカンゴさんが丁寧に回答します。
実習や実務で実際に役立つ具体的なアドバイスをご紹介していきます。
報告書の基本について
Q1：報告書の標準的な長さはどのくらいですか？
基本的な報告書は、A4用紙1枚程度が目安となります。
ただし、患者さんの状態や実施したケアの内容によって、必要な記載量は変動します。
重要な情報を漏らさず、かつ簡潔に記載することを心がけましょう。
Q2：誤字脱字を防ぐコツはありますか？
記録を書き終えたら、少し時間を置いてから読み返すことをお勧めします。
特に医療用語や数値は、複数回確認することが重要です。
可能であれば、実習仲間と相互チェックを行うことも効果的です。
表現方法について
Q3：主観的な表現と客観的な表現の使い分けはどうすればよいですか？
患者さんの言葉をそのまま記録する場合は、「」を使用して主観的情報として記載します。
観察した事実は、具体的な状態や数値を用いて客観的に記載します。
「元気がない」といった曖昧な表現は避け、「食事摂取量3割程度、会話に対する反応が乏しい」など、具体的な状態で記載しましょう。
時間管理について
Q4：実習中の記録時間を効率的に使うコツはありますか？
その日の記録は、できるだけその日のうちに完成させることをお勧めします。
メモ帳やノートを活用し、観察時点でキーワードを書き留めておくと、後で記録をまとめる際に役立ちます。
休憩時間を利用して記録を整理することも、効率的な時間管理につながります。
電子カルテについて
Q5：電子カルテの記載で特に注意することはありますか？
入力内容は一度確定すると修正が難しいため、確定前の確認が非常に重要です。
定型文を活用する際も、個々の患者さんの状態に合わせて適切に修正することが必要です。
操作に不安がある場合は、必ず指導者に確認してから入力するようにしましょう。
専門用語について
Q6：医療用語や略語はどこまで使用して良いですか？
一般的な医療用語（BP、HR、BTなど）は使用可能ですが、初出時は正式名称も記載します。
施設ごとに使用可能な略語が定められている場合は、それに従います。
不明な略語は使用を避け、正式名称で記載することをお勧めします。
実習記録の評価について
Q7：よい評価を得るためのポイントは何ですか？
必要な情報を漏れなく記載することが最も重要です。
アセスメントには必ず根拠を示し、論理的な思考過程が伝わるように記載します。
指導者からの指摘を積極的に受け止め、次回の記録に反映させる姿勢も評価のポイントとなります。
まとめ
看護記録は医療チームの重要なコミュニケーションツールです。
基本的な構成を理解し、正確な情報収集と客観的な表現を心がけることで、質の高い報告書を作成することができます。
本記事で学んだポイントを実践に活かし、効果的な報告書作成を目指しましょう。
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【はたらく看護師さん】でさらに詳しく学べること
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