2024年版【訪問看護の業務範囲完全ガイド】現役訪問看護師が教える「できること・できないこと」

訪問看護の現場では「これは業務範囲内なのか」「この判断は適切なのか」と迷う場面が少なくありません。特に、医師不在の環境で適切な判断を迫られる状況では、明確な判断基準を持っていることが重要です。

2024年の制度改定により、訪問看護の役割はさらに拡大しています。在宅医療のニーズが高まる中、訪問看護師には医療処置から生活支援まで、幅広い対応が求められるようになってきました。

本記事では、現役の訪問看護師として培った経験を基に、業務範囲と判断基準について詳しく解説します。医療処置の具体的な手順から、緊急時の対応、多職種連携の方法まで、現場で即活用できる実践的な内容をお届けします。新人の方はもちろん、経験豊富な方にとっても、日々の実践における判断の指針としてお役立ていただける内容となっています。

この記事で分かること

訪問看護師が実施できる医療処置と生活支援の具体的な範囲
緊急時の対応を含む実践的な判断基準とその根拠
多職種連携における訪問看護師の役割と効果的な連携方法
リスクマネジメントと記録・報告の具体的な実務手順
訪問看護に関する最新の制度改定と算定要件

この記事を読んでほしい人

訪問看護の現場で業務範囲の判断に迷っている看護師
訪問看護への転職を検討している看護師
新人訪問看護師として業務を始めたばかりの方
訪問看護ステーションの管理者
在宅医療における多職種連携に関わる医療従事者

訪問看護における医療処置の範囲

訪問看護師が行う医療処置は、医師の指示書に基づいて実施される必要があります。

ここでは、在宅での医療処置について、実施可能な範囲と制限事項、そして具体的な判断基準を詳しく解説していきます。

医師の指示のもとで実施できる医療処置

呼吸管理に関する処置

在宅での呼吸管理は訪問看護の重要な役割の一つです。気管切開部の管理、吸引、在宅酸素療法の管理など、利用者の呼吸状態を適切に維持するための処置を実施します。特に気管吸引については、利用者や家族への指導も含めた包括的な管理が求められます。吸引チューブの選択から吸引圧の調整、実施時の留意点まで、詳細な手順に基づいて実施していきます。

気管吸引の具体的手順

気管吸引を実施する際は、まず利用者の呼吸状態を観察し、吸引の必要性を判断します。続いて、清潔操作に留意しながら適切なサイズの吸引チューブを選択します。吸引圧は通常12～20kPaの範囲で設定し、一回の吸引時間は15秒以内とすることが推奨されています。

在宅酸素療法の管理

在宅酸素療法では、酸素流量の調整や機器の管理、トラブル対応などが主な業務となります。利用者の活動状況や症状に応じて、医師の指示範囲内で流量を調整することができます。

また、機器の使用方法や緊急時の対応について、利用者と家族への指導も重要な役割となります。

創傷管理と処置

褥瘡や手術後の創傷管理は、在宅での重要な医療処置の一つです。創部の状態観察、洗浄、ドレッシング材の選択と交換など、細やかな管理が必要となります。医師の指示に基づいて使用する薬剤や材料を選択し、創傷の状態に応じた適切な処置を実施します。

褥瘡処置の実際

褥瘡処置では、まず創部の状態を詳細に観察し、深さ、大きさ、浸出液の性状、周囲の皮膚状態などを評価します。この評価結果に基づいて、洗浄方法やドレッシング材の選択を行います。また、体位変換や圧力分散など、予防的なケアも含めた包括的な管理を行います。

服薬管理と投与管理

訪問看護における服薬管理は、単なる投薬管理にとどまらず、副作用の観察や服薬状況の評価、さらには服薬指導まで含む包括的なものとなります。医師の指示のもと、利用者の状態に応じた適切な服薬管理を実施していきます。

内服薬の管理方法

利用者の認知機能や生活リズムを考慮しながら、確実な服薬管理を支援します。一包化や服薬カレンダーの活用、服薬チェックシートの導入など、個々の状況に合わせた管理方法を提案します。

特に、認知症の利用者や複数の薬剤を服用している場合は、家族との連携も含めた綿密な管理体制を構築していきます。

注射・点滴管理

在宅での注射や点滴管理においては、投与方法の確認から実施後の観察まで、細心の注意を払って実施します。特にインスリン注射や在宅中心静脈栄養法（IVH）については、無菌操作の徹底や合併症の予防が重要となります。

栄養管理と摂食支援

経管栄養や胃瘻からの栄養管理は、在宅医療における重要な医療処置の一つです。適切な栄養剤の選択や投与速度の調整、合併症の予防など、総合的な管理が必要となります。

経管栄養の実施手順

経管栄養を実施する際は、まずチューブの位置確認を行い、利用者の体位を30度以上に調整します。栄養剤の注入速度は個々の状態に応じて調整し、注入中は嘔吐や誤嚥などの症状に注意を払います。また、定期的なチューブの管理や口腔ケアも重要な業務となります。

医療処置における制限事項

実施できない医療行為

訪問看護師が実施できない医療行為について明確に理解することは、安全な医療提供において非常に重要です。例えば、医師の指示がない状態での医療処置や、診断行為、医療機器の新規導入判断などは実施することができません。

判断が必要なグレーゾーン

時として、医療処置の範囲について判断に迷うケースも発生します。そのような場合は、必ず医師に確認を取り、指示を仰ぐことが必要です。特に、処置の変更や新たな症状への対応については、慎重な判断が求められます。

記録と評価の重要性

医療処置の記録方法

実施した医療処置については、必ず詳細な記録を残します。日時、実施内容、利用者の反応、観察事項など、必要な情報を漏れなく記載することが重要です。これらの記録は、多職種との情報共有や処置の評価に活用されます。

評価と報告の手順

医療処置の効果や利用者の状態変化については、定期的な評価を行い、医師への報告を行います。特に、新たな症状の出現や処置による副作用が疑われる場合は、速やかに報告する必要があります。

訪問看護における生活支援の範囲

訪問看護師による生活支援は、医療的なケアだけでなく、利用者の生活の質（QOL）を高めるための重要な役割を担っています。

このセクションでは、訪問看護師が提供できる生活支援の具体的な内容と、その実施における注意点について解説します。

日常生活動作（ADL）の支援

基本的な生活動作の評価

訪問看護師は利用者の日常生活動作を細かく評価し、適切な支援方法を計画します。起き上がり、着替え、整容、トイレ動作など、基本的な動作一つひとつについて、利用者の能力を把握し、必要な支援レベルを見極めていきます。

動作別の具体的支援方法

利用者の残存機能を活かしながら、安全で効率的な動作方法を指導します。例えば、ベッドからの起き上がりでは、手すりの使用方法や体重移動の仕方など、具体的な動作手順をお伝えします。また、必要に応じて福祉用具の導入も検討します。

予防的視点からの支援

転倒予防や拘縮予防など、将来的な機能低下を防ぐための支援も重要です。利用者の生活環境を評価し、リスクとなる要因を特定して、予防的な対策を講じていきます。

療養環境の整備と指導

住環境のアセスメント

自宅での療養生活を安全に送るためには、適切な環境整備が不可欠です。手すりの設置位置や段差の解消、ベッドの配置など、利用者の動線を考慮した環境づくりをサポートします。

具体的な環境調整方法

居室の温度や湿度、換気、採光などの環境因子にも注意を払い、快適な療養環境を整えます。季節ごとの環境調整方法についても、具体的なアドバイスを提供していきます。

福祉用具の選定と使用指導

利用者の状態に合わせた適切な福祉用具の選定を行います。車いす、歩行器、ポータブルトイレなど、各種福祉用具の特徴や使用方法について、利用者と家族に丁寧に説明します。

家族への介護指導

介護技術の指導

家族介護者に対して、基本的な介護技術を指導します。体位変換やおむつ交換、移乗介助など、日常的に必要となる介護技術について、実践的な指導を行います。

介護負担の軽減

家族の介護負担を軽減するための工夫や、介護保険サービスの活用方法についても提案します。レスパイトケアの利用や、介護者自身の健康管理についても助言を行います。

食事と栄養管理の支援

食事摂取状況の評価

利用者の嚥下機能や食事摂取量、水分摂取量などを評価し、適切な食事形態や介助方法を検討します。必要に応じて、管理栄養士との連携も図ります。

食事環境の調整

食事姿勢や食器の選択、食事時間の設定など、安全で快適な食事環境を整えるためのアドバイスを提供します。

排泄管理の支援

排泄パターンの把握

利用者の排泄パターンを把握し、適切なトイレ誘導やおむつ交換のタイミングを計画します。自立支援の視点から、できる限りトイレでの排泄を促します。

排泄ケア用品の選択

利用者の状態に合わせた適切なおむつやパッドの選択を行い、スキントラブルの予防にも配慮します。

訪問看護における実践的な判断基準

訪問看護の現場では、様々な状況において適切な判断を迫られます。

ここでは、医療処置や緊急時の対応など、場面別の具体的な判断基準について解説していきます。

医療処置における判断基準

バイタルサインの評価基準

訪問時のバイタルサイン測定は、その後の対応を判断する重要な指標となります。体温、血圧、脈拍、呼吸数、酸素飽和度について、利用者ごとの基準値を把握し、変動の程度から緊急性を判断していきます。

異常値の判定方法

医師からの指示内容や利用者の平常値を基準に、異常値の判定を行います。例えば、収縮期血圧が普段より40mmHg以上の変動がある場合や、体温が38.5度以上の場合などは、医師への報告を検討する必要があります。

全身状態の観察ポイント

意識レベル、顔色、呼吸状態、浮腫の有無など、観察すべきポイントを系統的に確認します。特に、前回訪問時からの変化について注意深く観察を行います。

緊急時の判断基準

緊急性の評価方法

利用者の状態変化に遭遇した際は、ABCDEアプローチを用いて緊急性を評価します。気道、呼吸、循環、意識レベル、体表の順に観察を行い、緊急度の判断を行います。

救急要請の判断基準

意識レベルの低下、重度の呼吸困難、持続する胸痛など、明確な救急要請基準を設定します。判断に迷う場合は、安全側に立って救急要請を検討します。

医師への報告基準

あらかじめ定められた報告基準に従い、適切なタイミングで医師への報告を行います。緊急性の高い症状や、処置の変更が必要と思われる場合は、速やかに報告を行います。

在宅療養継続の判断基準

療養環境の評価

利用者の病状や介護力、住環境など、在宅療養を継続するための条件を総合的に評価します。必要に応じて、多職種カンファレンスを開催し、支援体制の見直しを検討します。

家族の介護力評価

主介護者の健康状態や介護負担度、社会資源の活用状況などを評価し、在宅療養の継続可能性を判断します。

リスク管理の判断基準

予測されるリスクの評価

利用者の状態や生活環境から予測されるリスクを評価し、予防的な対策を講じます。転倒リスク、褥瘡リスク、誤嚥リスクなど、主要なリスクについて定期的な評価を行います。

予防策の実施判断

評価されたリスクに対して、具体的な予防策を実施するかどうかの判断を行います。利用者のQOLと安全性のバランスを考慮しながら、適切な予防策を選択します。

実践的なケーススタディ：現場での判断例

訪問看護における多職種連携の実践

訪問看護の効果を最大限に発揮するためには、他の医療・介護専門職との緊密な連携が不可欠です。

このセクションでは、多職種連携を成功させるための具体的な方法と、実践的なポイントについて解説します。

医師との連携方法

報告・連絡・相談の基本

医師との連携において最も重要なのは、適切なタイミングでの報告と相談です。日々の状態変化や処置の効果について、具体的な数値やデータを基に報告を行います。特に休日・夜間の対応については、事前に手順を確認しておくことが重要です。

効果的な情報共有の方法

電話での報告は要点を絞り、簡潔かつ正確に行います。SBAR（状況、背景、評価、提案）の形式を活用することで、より効率的な情報共有が可能となります。また、定期的なカンファレンスでは、経過をまとめた資料を準備し、視覚的な情報共有を心がけます。

他の医療職との連携

薬剤師との協働

服薬管理や副作用の観察において、薬剤師との連携は非常に重要です。特に、複数の薬剤を使用している利用者や、服薬管理に課題がある場合は、早期から薬剤師に相談し、適切な管理方法を検討します。

服薬指導の連携方法

薬剤師による居宅療養管理指導と訪問看護の役割分担を明確にし、効果的な服薬支援を実施します。服薬状況や副作用の情報は、できるだけ詳細に共有することを心がけます。

リハビリ職との連携

理学療法士や作業療法士との連携は、利用者のADL維持・向上において重要です。リハビリ計画の共有や、実施状況の確認を通じて、効果的な機能訓練を支援します。

介護職との連携

ケアマネージャーとの協働

ケアマネージャーは、サービス全体のコーディネーターとして重要な役割を担います。利用者の状態変化や新たなニーズについて、迅速な情報共有を行い、必要に応じてサービス内容の見直しを提案します。

サービス担当者会議での連携

定期的なサービス担当者会議では、医療的な視点からの情報提供を行い、ケアプランの作成・見直しに貢献します。特に、医療処置や観察が必要な項目については、具体的な注意点を共有します。

ヘルパーとの情報共有

訪問介護職員との連携は、日常生活支援の質を高める上で重要です。特に、清潔ケアや排泄介助など、直接的なケアに関する情報は、具体的な方法や注意点を含めて共有します。

連携ツールの活用

連絡ノートの効果的な使用

多職種間での情報共有ツールとして、連絡ノートを活用します。記載する内容は具体的かつ簡潔にし、特に注意が必要な点は視覚的にわかりやすく記載します。

ICTツールの活用方法

近年は、タブレットやスマートフォンを活用した情報共有システムも普及してきています。これらのツールを効果的に活用することで、リアルタイムな情報共有が可能となります。

訪問看護における記録と報告の実践ガイド

訪問看護における記録と報告は、ケアの質を保証し、多職種連携を円滑にする重要な業務です。

このセクションでは、効果的な記録方法と、適切な報告の仕方について具体的に解説します。

訪問看護記録の基本

記録の基本原則

訪問看護記録は、客観的な事実を正確に記載することが基本となります。主観的情報（S）、客観的情報（O）、アセスメント（A）、計画（P）のSOAP方式を用いることで、系統的な記録が可能となります。

記録における重要ポイント

バイタルサインや医療処置の内容については、具体的な数値や実施時間を必ず記載します。また、利用者の訴えや反応については、できるだけ具体的な表現を用いて記載することが重要です。

電子カルテの活用方法

基本的な入力方法

電子カルテシステムでは、定型文の活用や、テンプレートの使用により、効率的な記録が可能です。しかし、個別性の高い情報については、必要に応じて自由記載を追加します。

データ管理の実際

電子カルテに蓄積されたデータは、利用者の状態変化の把握や、ケアの評価に活用します。グラフ機能などを活用することで、経時的な変化を視覚的に確認することができます。

報告書の作成方法

医師への報告書

医師への報告書は、特に重要な変化や気づきを中心に、簡潔にまとめます。処置の効果や新たな症状の出現など、医学的な判断が必要な事項については、優先的に記載します。

効果的な報告の構成

報告書は、「いつ、どのような状況で、何が起きたか」を明確に記載します。また、アセスメントに基づく提案や相談事項がある場合は、その根拠とともに記載します。

介護支援専門員への報告

サービス担当者会議の報告

サービス担当者会議に向けた報告書では、医療的な視点からの情報提供に加え、生活機能の評価や今後の目標についても記載します。

モニタリング報告の作成

定期的なモニタリング報告では、目標の達成状況や新たな課題について、具体的に記載します。特に、サービス内容の変更が必要と考えられる場合は、その理由を明確に示します。

情報管理の重要性

個人情報の取り扱い

記録や報告書に含まれる個人情報の取り扱いには、特に注意が必要です。保管方法や廃棄方法については、施設の規定に従って適切に管理します。

情報漏洩の防止

電子媒体での情報管理においては、パスワード設定やアクセス制限など、セキュリティ対策を徹底します。また、モバイル端末の使用については、特に慎重な取り扱いが求められます。

訪問看護におけるリスクマネジメント

訪問看護では、在宅という特殊な環境下で医療サービスを提供するため、様々なリスクに直面します。

このセクションでは、想定されるリスクとその対策、そして実際の予防策について詳しく解説します。

医療安全管理の基本

リスクの種類と特徴

訪問看護で起こりやすいリスクには、医療処置に関するもの、転倒・転落に関するもの、感染に関するものなどがあります。これらのリスクは、利用者の状態や生活環境によって異なるため、個別の評価が重要となります。

医療処置に関するリスク

医療処置におけるリスクとしては、薬剤の投与ミスや医療機器の操作ミス、処置の手技に関するものがあります。これらを防ぐためには、ダブルチェックの実施や、定期的な手技の確認が必要です。

感染管理の実践

標準予防策の徹底

在宅でも医療関連感染を予防するため、手指衛生や個人防護具の適切な使用を徹底します。特に、訪問時の手指消毒や、処置時の手袋着用は確実に実施します。

感染予防の具体策

利用者宅での感染予防には、環境整備や換気の管理も重要です。また、感染症発生時の対応手順についても、あらかじめ確認しておく必要があります。

災害時の対応策

災害時支援計画

自然災害発生時の対応について、利用者ごとの支援計画を作成します。特に、医療依存度の高い利用者については、優先的な支援が必要となります。

具体的な準備事項

災害時の連絡方法や、必要物品の備蓄について、利用者や家族と話し合っておきます。また、地域の避難所や医療機関との連携体制についても確認が必要です。

緊急時対応の整備

緊急連絡体制の構築

24時間対応が必要な訪問看護では、緊急時の連絡体制を明確にしておくことが重要です。主治医や救急医療機関との連携体制も含めて、整備しておく必要があります。

緊急時の判断基準

緊急性の判断基準や、対応手順については、スタッフ間で共有しておきます。特に、夜間や休日の対応については、明確な基準が必要です。

インシデント・アクシデント管理

報告体制の整備

インシデントやアクシデントが発生した際の報告体制を整備します。報告書の作成と分析を通じて、再発防止策を検討します。

再発防止策の立案

発生したインシデント・アクシデントについては、要因分析を行い、具体的な改善策を立案します。これらの情報は、スタッフ間で共有し、組織全体での医療安全管理に活用します。

訪問看護に関する制度理解

訪問看護サービスを適切に提供するためには、関連する制度やルールを正しく理解することが重要です。

このセクションでは、2024年度の制度改定も含めた最新の情報を解説します。

訪問看護の保険制度

医療保険による訪問看護

医療保険による訪問看護は、主治医の指示に基づいて提供されます。特に医療処置が必要な方や、急性期の対応が必要な方に対して提供されるサービスとなります。

算定要件の具体例

医療保険での訪問看護では、病状の観察や医療処置の実施、療養上の相談など、医療的なケアが中心となります。また、特別管理加算や複数名訪問看護加算など、様々な加算制度があります。

介護保険による訪問看護

介護保険による訪問看護は、要介護認定を受けた方に対して提供されます。医療ニーズと介護ニーズを合わせもつ利用者に対して、包括的なサービスを提供します。

2024年度の制度改定ポイント

報酬改定の主要項目

2024年度の診療報酬改定では、在宅医療の推進に向けた様々な見直しが行われています。特に、看取りケアの充実や、医療処置の評価の見直しが重要なポイントとなっています。

新設加算の解説

新たに設けられた加算や、算定要件の変更点について、実務に即して解説します。これらの制度改定を適切に理解し、活用することで、より質の高いサービス提供が可能となります。

記録と算定の関係

記録の要件

訪問看護記録には、提供したサービスの内容や時間、利用者の状態などを具体的に記載する必要があります。これらの記録は、保険請求の根拠資料となります。

算定時の注意点

各種加算の算定には、それぞれ具体的な要件があります。これらの要件を満たしていることを、記録によって確実に証明できるようにしておく必要があります。

遵守すべき基準

訪問看護事業所の人員基準や運営基準、衛生管理基準など、様々な基準を遵守する必要があります。これらの基準は、サービスの質を担保するための重要な要素となります。

おしえてカンゴさん！よくある質問集

訪問看護の実務において、多くの看護師が疑問に感じる点について、具体的な事例を交えながら解説していきます。

ここでは、現場でよくある質問とその回答を、実践的な視点からお届けします。

医療処置に関する質問

Q1：医師の指示がない状況での対応について

医師の指示書に記載されていない症状や処置が必要になった場合、まずはバイタルサインの確認など、基本的な観察を行います。その上で、状態を評価し、必要に応じて医師に報告・相談を行います。緊急性が高い場合は、速やかに医師への連絡や救急要請を検討します。

Q2：医療処置の範囲の判断について

利用者や家族から依頼された医療処置について、実施可能かどうか迷うことがあります。基本的には、医師の指示書に記載された範囲内での対応となりますが、グレーゾーンについては、所属する訪問看護ステーションの管理者や主治医に確認を取ることが重要です。

緊急時対応に関する質問

Q3：夜間の緊急コールへの対応

夜間の緊急コールについては、まず電話での状況確認を丁寧に行います。バイタルサインの変化や症状の程度、いつから異変が生じているかなど、具体的な情報収集を行った上で、緊急性を判断します。

Q4：救急要請の判断基準

救急要請の判断に迷う場合は、意識レベル、呼吸状態、循環動態などの重要な指標を確認します。特に、急激な意識レベルの低下や、重度の呼吸困難、持続する強い痛みなどがある場合は、躊躇せずに救急要請を検討します。

多職種連携に関する質問

Q5：他職種との情報共有方法

効果的な情報共有のためには、各職種が必要とする情報を的確に提供することが重要です。例えば、医師には医療的な観点からの報告を、ケアマネージャーには生活全般に関する情報を、重点的に共有します。

Q6：サービス担当者会議での発言のポイント

サービス担当者会議では、医療的な視点からの情報提供が求められます。利用者の状態変化や、注意が必要な医療処置について、他職種にも理解しやすい言葉で説明することを心がけます。

記録に関する質問

Q7：効率的な記録方法について

記録の効率化には、電子カルテのテンプレート機能の活用や、よく使用する定型文の作成が有効です。ただし、個別性の高い情報については、具体的な記載を心がけます。

訪問看護師に求められる実践力

本記事では、訪問看護における業務範囲と判断基準について、実践的な視点から解説してきました。最後に、重要なポイントを振り返り、今後の実践に活かせるようまとめていきます。

医療処置と生活支援の統合

訪問看護では、医療処置の確実な実施と生活支援の視点を常に併せ持つことが重要です。医師の指示に基づく医療処置を適切に行いながら、利用者の生活の質を向上させる支援を行うことで、より効果的なケアが実現できます。

判断力の向上に向けて

様々な場面での適切な判断には、豊富な知識と経験が必要となります。本記事で紹介したケーススタディや判断基準を参考に、日々の実践を振り返ることで、より確実な判断力を養うことができます。

多職種連携の重要性

在宅療養を支えるためには、多職種との効果的な連携が不可欠です。それぞれの職種の専門性を理解し、適切な情報共有を行うことで、より質の高いケアを提供することができます。

まとめ

訪問看護の業務範囲と判断基準について、実践的な視点から解説してきました。医療処置と生活支援の両面から利用者を支える訪問看護では、確かな知識と判断力が求められます。本記事で紹介した具体的な事例や判断基準を、日々の実践にお役立てください。より詳しい情報や、最新の訪問看護の動向については、定期的な情報のアップデートが重要です。

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