突然の患者急変は、新人看護師にとって最も不安を感じる場面の一つです。しかし、適切な初期対応の手順を理解し、実践することで、その不安を自信へと変えることができます。
本記事では、ABCDアプローチを基本とした観察・評価の方法から、先輩看護師への報告手順、多職種との連携方法まで、実践的な対応術を詳しく解説します。
新人看護師の皆さんが経験する可能性が高い急変のパターンと、それぞれの場面での具体的な対応例を交えながら、現場で即実践できる知識とスキルを身につけていきましょう。
この記事で分かること
- ABCDアプローチによる急変時の初期対応手順と観察ポイント
- 先輩看護師への効果的な報告方法とSBAR活用術
- 多職種連携におけるコミュニケーションの実践テクニック
- 夜勤帯特有の急変対応と応援体制の確保方法
- 実例から学ぶ急変対応の成功事例と改善ポイント
この記事を読んでほしい人
- 急変対応に不安を感じている新人看護師
- 観察力と報告スキルを向上させたい看護師
- チーム医療における連携強化を目指す方
- 夜勤での急変対応に自信をつけたい方
急変時の初期対応フローチャート
急変対応において、最も重要なのは発見から初期対応までの「黄金の10分間」です。この時間帯での適切な対応が、患者様の予後を大きく左右します。このセクションでは、発見時からの具体的な行動手順と、各段階での重要なポイントについて詳しく解説していきます。
発見時の基本行動
救命の連鎖において、最初の発見者の行動が患者様の予後を左右します。異常に気付いた際は、まず応援を要請し、次いでバイタルサイン測定と意識レベルの確認を並行して実施します。
発見時の具体的な行動手順
病室で患者様の異変を発見した際は、大きな声で応援を要請することから始めます。「応援お願いします。〇号室で患者様が急変しています」というように、場所と状況を明確に伝えることが重要となります。
同時に、病棟内の救急カートの位置を確認し、必要に応じて準備を依頼します。予期せぬ急変に備え、日頃から救急カートの設置場所と内容物の配置を確認しておくことをお勧めします。
初期評価のポイント
最初の評価では、意識レベル、呼吸状態、循環動態の3点を最優先で確認します。JCSやGCSなどの意識レベルスケールを用いた評価、呼吸数や呼吸音の聴取、橈骨動脈の触知による脈拍確認を実施します。これらの評価は30秒以内に完了することを目標とします。
ABCDアプローチの実践
A（Airway：気道）の評価と対応
気道評価では、患者様の発声の有無、気道音の聴取、頸部の視診・触診を行います。気道閉塞の危険がある場合は、速やかに頭部後屈あご先挙上法による気道確保を実施します。分泌物がある場合は吸引を行い、必要に応じて気道確保デバイスの使用を検討します。
B（Breathing：呼吸）の評価と対応
呼吸の評価では、まず呼吸数を30秒計測して2倍することで正確な値を得ます。同時に呼吸音の聴取を行い、左右差や異常音の有無を確認します。SpO2モニタリングも並行して実施し、胸郭の動きと対称性も観察します。必要に応じて酸素投与を開始します。
C（Circulation：循環）の評価と対応
循環の評価では、脈拍の強さ、リズム、速さを確認します。橈骨動脈での触知が困難な場合は、頸動脈での確認に移ります。血圧測定は必須であり、両上肢での測定を心がけます。末梢冷感や皮膚の湿潤、蒼白の有無も重要な観察項目となります。
D（Disability：意識障害）の評価と対応
意識レベルの評価はJCSやGCSを用いて行います。瞳孔径とその対光反射、四肢の動きと麻痺の有無も併せて確認します。意識レベルの変化は、脳血流や呼吸状態の悪化を示す重要なサインとなります。
部署別の急変対応の特徴
一般病棟での対応
一般病棟では、バイタルサインの変化や患者様からの訴えが急変発見の契機となることが多いです。急変の予兆を見逃さないために、検温時以外にも定期的な観察を心がけます。特に夜勤帯では、巡回時の細やかな観察が重要となります。
外来での対応
外来では、待合室や診察室での急変に備える必要があります。救急カートの配置場所や応援要請の方法について、事前に確認しておくことが大切です。また、患者様の基礎情報が不足している場合も多いため、速やかな情報収集が求められます。
手術室・ICUでの対応
集中治療室や手術室では、モニタリング機器を活用した継続的な観察が可能です。しかし、その分アラーム管理も重要となり、無駄なアラームによって重要なサインを見逃さないよう注意が必要です。
急変時の記録と振り返り
リアルタイムの記録方法
急変時は時系列での記録が重要です。発見時の状況、実施した処置、患者様の反応を時間と共に記録します。記録係を決めて対応することで、より正確な記録が可能となります。
デブリーフィングの実施
急変対応後は必ずデブリーフィングを行います。対応の適切性や改善点について、多職種でディスカッションを行うことで、次回の対応に活かすことができます。特に新人看護師にとっては、貴重な学びの機会となります。
予防的視点での患者観察
リスク評価の実施
急変を未然に防ぐために、患者様の基礎疾患や既往歴からリスク評価を行います。特に循環器疾患や呼吸器疾患を持つ患者様では、より慎重な観察が必要となります。
早期警告スコアの活用
Modified Early Warning Score（MEWS）などの早期警告スコアを活用することで、急変のリスクを客観的に評価できます。スコアの上昇傾向は要注意サインとして捉え、予防的な介入を検討します。
夜勤帯における急変対応の特徴
夜間の応援体制確保
夜勤帯は日勤帯と比べてマンパワーが限られるため、応援体制の確保が特に重要です。当直医師への連絡方法、他病棟からの応援要請の手順、近隣病棟のスタッフ配置などを事前に把握しておく必要があります。
夜間特有の観察ポイント
夜間は患者様の状態変化が見逃されやすい時間帯です。巡視時には呼吸音の聴取や末梢循環の確認など、より丁寧な観察を心がけます。また、睡眠中の異常は発見が遅れる可能性があるため、モニタリング機器の活用も検討します。
救急カートの確認と準備
定期的な点検項目
救急カートの内容物は定期的な確認が必須です。薬剤の使用期限、除細動器のバッテリー残量、気道確保デバイスの配置など、細かな点検項目を設けて確認します。また、点検記録を残すことで、チーム全体での情報共有を図ります。
使用後の補充手順
救急カートを使用した後は、速やかな物品の補充と整備が必要です。使用した物品のリストを作成し、補充漏れがないよう確認します。特に、頻用される物品については予備を常備しておくことをお勧めします。
シミュレーショントレーニングの活用
定期的な訓練の実施
急変対応の技術向上には、定期的なシミュレーショントレーニングが効果的です。実際の環境に近い状況を設定し、チームでの対応を練習することで、実践的なスキルを身につけることができます。特に、新人看護師は積極的に参加することをお勧めします。
シナリオ別の対応訓練
様々な急変シナリオを想定した訓練を行うことで、状況に応じた適切な対応を学ぶことができます。心肺停止、呼吸不全、意識障害など、典型的な急変のパターンについて、繰り返し練習することが重要です。
急変対応におけるコミュニケーション
チーム内での役割分担
急変時は、リーダー、記録係、処置介助など、明確な役割分担が必要です。各役割の責任と具体的な行動について、事前に理解を深めておくことで、スムーズな連携が可能となります。特に、リーダーシップをとる際は、指示を明確に伝えることを心がけます。
情報共有の方法
急変対応中は、バイタルサインの変化や実施した処置について、適宜チーム内で情報共有を行います。「声に出す」「復唱する」などの基本的なコミュニケーション技術を活用し、確実な情報伝達を心がけます。
このように、急変時の初期対応は手順を明確に理解し、実践することが重要です。次のセクションでは、より詳細な観察技術について解説していきます。
効果的な観察技術
急変時の観察は、些細な変化も見逃さない鋭い観察眼が求められます。このセクションでは、バイタルサインの正確な測定方法から、疾患別の観察ポイント、さらには医療機器の適切な使用方法まで、実践的な観察技術について解説していきます。
バイタルサインの正確な測定
呼吸の観察と測定
呼吸の観察では、呼吸数だけでなく、呼吸の質や型についても注意深く確認します。呼吸数は必ず30秒間計測して2倍する方法で測定し、同時に呼吸の深さやリズム、呼吸補助筋の使用有無も観察します。胸郭の動きの左右差や、努力呼吸の有無についても着目します。
循環状態の評価
血圧測定では、適切なカフサイズの選択が重要です。上腕周囲の40%を覆うカフ幅が適切とされており、肥満患者様や痩せ型の患者様では、それぞれに適したサイズを選択します。測定時の体位は、原則として座位または臥位とし、心臓の高さで測定することを心がけます。
体温測定の注意点
体温測定部位によって、正常値が異なることを理解しておく必要があります。腋窩温は中枢温より0.2～0.5℃低値を示すことが一般的です。また、測定時間は電子体温計でも十分に確保し、腋窩温では10分間の安静が望ましいとされています。
疾患別の重要な観察ポイント
循環器疾患
心不全患者様では、頸静脈怒張、下腿浮腫、夜間発作性呼吸困難の有無が重要な観察項目となります。また、心電図モニターの波形変化にも注意を払い、不整脈の出現や ST変化を見逃さないようにします。
呼吸器疾患
呼吸器疾患を持つ患者様では、呼吸音の性状変化が重要な観察ポイントとなります。両側の呼吸音を丁寧に聴取し、副雑音の有無や左右差を確認します。
また、痰の性状、量、色調の変化も重要な情報となるため、定期的な観察が必要です。SpO2値は体動やプローブの装着状態によって変動するため、値の妥当性を適宜確認します。
脳神経疾患
意識レベルの評価では、JCSやGCSを用いて客観的に評価します。瞳孔径と対光反射、四肢の麻痺の有無、構音障害の有無なども重要な観察項目です。バイタルサインの変動と合わせて、頭蓋内圧亢進の徴候にも注意を払います。
医療機器の適切な使用方法
モニタリング機器の設定
心電図モニターの電極装着では、正確な波形が得られるよう装着部位を適切に選択します。アラーム設定は患者様の状態に応じて個別に設定し、不要なアラームによって重要なサインを見逃さないよう注意します。
パルスオキシメーターの使用
プローブの装着部位は、末梢循環の状態を考慮して選択します。低灌流や末梢冷感がある場合は、耳たぶやその他の部位での測定も検討します。体動による影響を最小限に抑えるため、適切な固定方法を工夫します。
継続的な観察のポイント
経時的な変化の評価
バイタルサインの変動傾向を把握するため、測定値の経時的な記録を行います。単回の測定値だけでなく、変動のパターンや速度にも注目することで、急変の予兆を早期に発見することができます。
患者様の訴えと客観的データの統合
患者様からの主観的な訴えと、バイタルサインなどの客観的データを総合的に評価することが重要です。特に、「いつもと様子が違う」という漠然とした訴えも、急変の重要なサインとなる可能性があります。
記録と報告の実際
観察記録の書き方
観察した内容は5W1Hを意識して記録します。特に異常所見を認めた場合は、その程度や範囲、持続時間などを具体的に記載します。また、実施した対応とその結果についても明確に記録します。
申し送り時の注意点
勤務交代時の申し送りでは、重要な観察項目と注意点を確実に伝達します。特に、急変リスクの高い患者様については、観察の頻度や具体的な対応方法についても共有します。
観察技術の向上のために
フィジカルアセスメントの基本
呼吸音の聴取や腹部の触診など、基本的なフィジカルアセスメント技術の習得は欠かせません。定期的な演習や実技指導を通じて、技術の向上を図ることをお勧めします。
先輩看護師からの学び
観察技術は経験を通じて磨かれていきます。先輩看護師の観察方法や着眼点を積極的に学び、自身の技術向上に活かすことが大切です。気になる点があれば、その場で質問し、理解を深めることをお勧めします。
状況別の観察ポイント
術後患者様の観察
術後患者様では、創部の状態や出血の有無、バイタルサインの安定性が重要な観察項目となります。創部からの出血や浸出液の性状、量、色調を注意深く観察します。
また、疼痛の程度や部位、性状についても詳細に評価し、適切な疼痛管理につなげます。ドレーンを挿入している場合は、排液の性状や量、色調の変化にも注意を払います。
透析患者様の観察
透析患者様では、血圧の変動や体液量の管理が特に重要です。透析前後での体重測定、血圧測定、浮腫の評価を確実に行います。また、シャント音の聴取やシャント肢の血流障害の有無についても定期的に確認します。
急変予防のための観察
リスクアセスメント
患者様の基礎疾患や既往歴、服用中の薬剤などから、起こりうる急変を予測します。特にハイリスク薬（抗凝固薬、降圧薬、血糖降下薬など）を使用している患者様では、副作用の早期発見に努めます。
早期警告サインの発見
急変の前駆症状として、以下のような変化に注意を払います。わずかな意識レベルの変化、活動性の低下、食欲不振、尿量の変化など、普段と異なる症状を見逃さないようにします。また、これらの変化を記録し、チーム内で共有することも重要です。
看護過程における観察の位置づけ
アセスメントの基盤としての観察
観察結果は看護過程における重要な情報源となります。得られた情報を適切にアセスメントし、看護計画の立案や評価に活かすことで、より質の高い看護ケアを提供することができます。観察結果の解釈には、解剖生理学的な知識や疾患の理解が不可欠です。
看護診断への活用
観察結果は看護診断の重要な根拠となります。客観的データと主観的データを統合し、患者様の状態を適切に診断することで、効果的な看護介入につなげることができます。定期的な再評価も忘れずに行います。
特殊な状況での観察技術
感染対策を要する場合
感染対策が必要な患者様の観察では、標準予防策に加えて必要な個人防護具を適切に使用します。観察に必要な物品は事前に準備し、効率的な観察を心がけます。また、使用した物品の適切な処理も重要です。
認知症患者様の観察
認知症を有する患者様では、通常の観察方法が適用できない場合があります。表情や態度の変化、生活リズムの変化などから、体調の変化を読み取る観察力が求められます。また、家族からの情報も重要な手がかりとなります。
このように、効果的な観察技術の習得には、基本的な知識と実践的な経験の積み重ねが重要となります。次のセクションでは、これらの観察結果を適切に報告・連絡する方法について解説していきます。
報告・連絡の具体的手順
急変時の報告は、適切な情報を簡潔かつ正確に伝えることが求められます。このセクションでは、SBAR方式による効果的な報告手順から、具体的な会話例、記録の書き方まで、実践的なコミュニケーション技術について解説していきます。
SBAR方式による報告
状況（Situation）の伝え方
状況説明では、まず患者様の基本情報と現在の状態を簡潔に伝えます。「〇〇号室の△△様、意識レベルが低下し、SpO2が85%まで低下しています」というように、重要な情報を優先的に報告します。
背景（Background）の説明
患者様の既往歴や現病歴、これまでの経過について必要な情報を伝えます。「糖尿病と心不全の既往があり、昨日から軽度の呼吸困難を訴えていました」など、現在の状況に関連する背景情報を選択して報告します。
アセスメント（Assessment）の報告
現在の状態について、観察結果に基づいたアセスメントを伝えます。「呼吸音の左右差があり、右下肺野での呼吸音の減弱を認めます。心不全の増悪による呼吸状態の悪化が考えられます」というように、客観的な所見と考えられる原因を簡潔に報告します。
提案（Recommendation）の方法
具体的な対応策や必要な指示について提案を行います。「酸素投与の開始と胸部レントゲン検査が必要と考えますが、いかがでしょうか」など、自身の判断も含めて報告します。
具体的な報告シーン別の対応
日勤帯での報告
日勤帯では、主治医や他職種との連携が取りやすい環境にあります。「至急の診察をお願いできますでしょうか」など、必要な対応を具体的に依頼することが可能です。
夜勤帯での報告
夜勤帯では、当直医への報告が基本となります。事前に当直医の連絡先や、どのような状況で報告するべきかの基準を確認しておくことが重要です。また、報告内容はより簡潔にまとめる必要があります。
記録の書き方
時系列での記載方法
急変時の記録は、発見時の状況から実施した対応、患者様の反応まで、時系列で詳細に記載します。時間の記載は24時間表記を用い、実施した処置や観察結果を具体的に記録します。
客観的な記録のポイント
記録は事実に基づいて客観的に記載します。バイタルサインなどの数値データは正確に記録し、主観的な表現は避けるようにします。また、医師の指示内容やその実施確認についても明確に記載します。
チーム内での情報共有
カンファレンスでの報告
定期的なカンファレンスでは、患者様の状態変化や気になる点について、簡潔にまとめて報告します。チームメンバーからの質問にも適切に回答できるよう、必要な情報を整理しておきます。
申し送り時の注意点
勤務交代時の申し送りでは、重要度に応じて報告内容を整理します。特に注意が必要な患者様については、観察ポイントや対応方法について具体的に伝達します。
多職種との連携
リハビリテーションスタッフへの報告
リハビリテーション実施前には、バイタルサインの変動や自覚症状の変化について報告します。また、リハビリテーション中の注意点についても明確に伝えます。
薬剤師との情報共有
服薬状況や副作用の有無について、薬剤師と定期的に情報共有を行います。特に、新規に開始された薬剤による変化については、詳細に報告します。
緊急度に応じた報告方法
コードブルー要請時の報告
心肺停止など、緊急性の極めて高い状況では、第一声で「コードブルー」を明確に伝えます。場所と状況を簡潔に伝え、応援者への具体的な指示も含めて報告します。発見時の状況や心肺蘇生の開始時刻なども、正確に記録しておく必要があります。
急変予兆時の報告
バイタルサインの変動や意識レベルの軽度低下など、急変の予兆を認めた場合は、早期に報告することが重要です。「いつもと様子が違う」という印象も、重要な情報として伝えるようにします。
電話での報告テクニック
準備と環境整備
電話報告の前には、必要な情報を整理しメモを準備します。患者様のカルテやバイタルサインの記録、最新の検査データなどを手元に用意し、質問に即座に回答できるようにします。また、周囲の騒音を避け、明確な発声を心がけます。
効果的な電話対応
電話での報告は、相手の表情が見えないため、より丁寧な言葉遣いと明確な発音が求められます。重要な数値や固有名詞は、相手に復唱してもらうことで、情報の正確な伝達を確認します。
報告内容の優先順位付け
重要度の判断基準
報告内容は、患者様の生命に関わる情報を最優先とします。バイタルサインの大きな変動、意識レベルの変化、出血や重篤な症状の出現などは、即座に報告が必要な事項となります。また、医師の指示内容や治療方針に影響を与える情報も、優先度が高くなります。
報告時期の判断
夜間や休日など、即時の対応が困難な時間帯では、報告の緊急度をより慎重に判断する必要があります。状態の安定性や対応の緊急性を考慮し、適切な報告時期を選択します。
報告時の確認事項
ダブルチェックの実施
重要な数値データや検査結果を報告する際は、必ずダブルチェックを行います。特に、検査値の単位や基準値からの逸脱度、時系列での変化については、慎重に確認します。また、報告を受けた相手にも重要な数値は復唱してもらい、情報の正確な伝達を確保します。
フィードバックの確認
報告後は、相手からの指示内容や対応方針について、必ず確認を行います。不明な点がある場合は、その場で質問し、明確な理解を得ることが重要です。また、実施した対応の結果についても、適切にフィードバックを行います。
このように、効果的な報告・連絡は患者様の安全を確保する上で極めて重要です。次のセクションでは、チーム医療における具体的な連携方法について解説していきます。
チーム医療における連携強化
急変対応では、多職種との円滑な連携が患者様の予後を大きく左右します。このセクションでは、医師、看護師、その他の医療スタッフとの効果的な連携方法と、チーム全体での情報共有の実践について解説します。
多職種連携の基本
医師との連携
医師とのコミュニケーションでは、簡潔かつ正確な情報提供が重要です。特に急変時は、バイタルサインの変化や実施した処置について、時系列で報告します。
また、医師からの指示内容は必ずメモを取り、実施後の患者様の反応についても適切にフィードバックを行います。
他部門との連携
検査部や放射線部など、他部門との連携も重要です。緊急検査の依頼では、検査の優先度や患者様の状態について明確に伝達します。また、搬送時の注意点や必要な医療機器についても事前に確認します。
情報共有の実践
カンファレンスでの共有
定期的なカンファレンスでは、患者様の状態変化や治療方針について、チーム全体で情報を共有します。各職種からの視点を統合することで、より質の高い医療を提供することができます。
記録を通じた共有
電子カルテやクリニカルパスを活用し、患者様の情報を正確に記録します。特に、急変時の経過や実施した処置については、他職種が理解しやすいように具体的に記載します。
夜間・休日の連携体制
当直体制での連携
夜間や休日の急変時は、限られた人員での対応が必要となります。当直医師との連携方法や、他病棟からの応援体制について、事前に確認しておきます。また、院内の救急対応チームとの連絡方法も把握しておく必要があります。
緊急時の応援体制
急変時の応援要請では、必要な人員と役割を明確に伝えます。特に、夜間帯では病棟間での協力が重要となるため、近隣病棟のスタッフ配置状況も把握しておきます。
救急対応チームとの連携
RRSの活用
Rapid Response System（RRS）を導入している施設では、早期警告スコアなどを用いて急変リスクを評価し、適切なタイミングでRRSを要請します。要請の基準や連絡方法について、日頃から確認しておくことが重要です。
コードチームとの連動
心肺停止など重篤な急変時には、院内のコードチームと連携します。コールの方法や初期対応の役割分担について、定期的な訓練を通じて習熟しておきます。
部門間の連携強化
薬剤部との連携
緊急時に必要な薬剤の在庫状況や、夜間の払い出し方法について、薬剤部と情報共有を行います。また、新規採用薬剤の使用方法や注意点についても、定期的に確認します。
検査部門との連携
緊急検査のオーダー方法や結果確認の手順について、検査部門と連携を図ります。特に、休日・夜間帯での対応可能な検査項目を把握しておくことが重要です。
効果的なリーダーシップの実践
リーダー看護師の役割
急変時のリーダー看護師は、チーム全体の調整役として重要な役割を担います。スタッフへの的確な指示出しと役割分担、医師との連絡調整、必要物品の確認など、多岐にわたる業務を統括します。特に、経験の浅いスタッフへの具体的な指示と支援が重要となります。
効果的な指示出し
リーダーは明確で簡潔な指示を心がけ、指示を受けたスタッフからの復唱確認を徹底します。また、実施状況の確認と必要に応じたサポートを行い、チーム全体の動きを把握します。
多職種カンファレンスの活用
定期カンファレンスの運営
週間カンファレンスでは、患者様の状態変化や治療方針について、多職種での意見交換を行います。各職種の専門的な視点を共有することで、より充実したケアプランの立案が可能となります。また、急変時の振り返りと改善点の検討も重要な議題となります。
臨時カンファレンスの開催
患者様の状態が大きく変化した際や、治療方針の変更が必要な場合には、臨時カンファレンスを開催します。関係職種が一堂に会することで、迅速な情報共有と方針決定が可能となります。
新人教育における連携
プリセプターシップの活用
新人看護師の教育では、プリセプターとの密接な連携が重要です。急変時の対応手順や観察ポイントについて、実践的な指導を行います。また、新人看護師の不安や疑問に対しても、丁寧なフォローアップを心がけます。
シミュレーション研修の実施
多職種参加型のシミュレーション研修を定期的に実施することで、実践的な連携スキルを養成します。特に、コミュニケーションエラーが起こりやすい場面を想定した訓練は、実際の急変対応に活かされます。
地域連携の強化
転院時の情報提供
患者様の転院時には、急変リスクや注意点について、転院先との綿密な情報共有が必要です。特に、夜間・休日の対応方針や、家族への説明内容についても明確に伝達します。
地域医療機関との連携
地域の医療機関との定期的な連絡会や症例検討会を通じて、円滑な連携体制を構築します。また、救急搬送時の受け入れ基準や連絡方法についても、事前に確認しておくことが重要です。
このように、効果的なチーム連携は患者様の安全を守る重要な要素となります。次のセクションでは、よくある急変のパターンと具体的な対応方法について解説していきます。
よくある急変パターンと対応
急変対応の成功率を高めるためには、典型的な急変パターンを理解し、それぞれの状況に応じた適切な対応を身につけることが重要です。このセクションでは、臨床現場でよく遭遇する急変パターンとその具体的な対応方法について解説します。
呼吸状態の急変
呼吸困難の出現
呼吸困難を訴える患者様では、まず呼吸数とSpO2値の測定を行います。呼吸音の聴取も重要で、両側の呼吸音を丁寧に確認し、副雑音の有無や左右差を評価します。必要に応じて、速やかに酸素投与を開始します。
喘鳴・喘息発作
喘鳴を認める場合は、気管支喘息の既往の有無を確認します。呼気性喘鳴が特徴的で、起座位をとる患者様が多いことが特徴です。ネブライザー治療の準備と、医師への報告を並行して行います。
循環動態の変化
血圧低下
突然の血圧低下では、出血や脱水、心原性ショックなどを考慮します。両上肢での血圧測定と、末梢冷感の有無を確認します。同時に、意識レベルの変化や尿量の減少についても観察します。
不整脈の出現
心電図モニターでの不整脈出現時は、脈の触知と血圧測定を速やかに実施します。特に、心房細動や心室性不整脈では、血行動態への影響を慎重に評価します。除細動器の準備も並行して行い、必要時にすぐ対応できる体制を整えます。
意識障害
意識レベル低下
意識レベルの低下を認めた場合は、JCSやGCSでの評価を行います。瞳孔径と対光反射の確認、四肢の麻痺の有無も重要な観察項目です。低血糖の可能性も考慮し、血糖値の測定も実施します。
けいれん発作
けいれん発作時は、まず患者様の安全確保を行います。発作の持続時間と性状を観察し、記録します。気道確保と呼吸状態の観察を継続し、必要に応じて酸素投与を開始します。
循環器系の急変
胸痛
急性冠症候群を疑う胸痛では、発症時刻と性状、増悪因子を確認します。12誘導心電図の測定と、バイタルサイン、症状の変化を継続的に観察します。ニトログリセリンの使用にあたっては、血圧低下に注意します。
心肺停止
心肺停止を認めた場合は、直ちにコードブルーをコールし、心肺蘇生を開始します。胸骨圧迫の質を確保し、早期の除細動実施を心がけます。蘇生チーム到着後は、役割分担に従って行動します。
消化器系の急変
吐血・下血
消化管出血では、出血量と性状の観察が重要です。バイタルサインの変動に注意し、大量出血時は輸液ルートの確保を優先します。患者様の体位は、意識レベルに応じて選択します。
腹痛
急性腹症では、痛みの部位と性状、随伴症状の有無を確認します。腹部の視診、聴診、触診を実施し、必要に応じて腹部レントゲン検査の準備を行います。
神経系の急変
脳卒中疑い
脳卒中が疑われる場合は、FAST（Face, Arm, Speech, Time）の評価を速やかに実施します。顔面の左右差、上肢の麻痺、構音障害の有無を確認し、発症時刻を正確に記録します。血圧管理も重要で、適切な値を維持できるよう慎重にモニタリングを行います。
髄膜炎症状
急激な発熱と頭痛、項部硬直を認める場合は、髄膜炎を疑います。意識レベルの変化や、羞明、嘔吐などの随伴症状についても注意深く観察します。感染対策を徹底し、迅速な医師への報告と検査準備を行います。
代謝性の急変
重症低血糖
低血糖症状を呈する患者様では、意識レベルの変化や発汗、振戦などの自律神経症状に注意します。血糖値の測定を速やかに実施し、意識レベルに応じて経口摂取や静脈内ブドウ糖投与の準備を行います。糖尿病治療薬の使用状況も確認します。
高血糖緊急症
高血糖状態では、口渇や多尿、意識障害などの症状に注意します。血糖値と電解質の測定を行い、必要に応じて輸液療法の準備を進めます。血糖値の推移と尿量のモニタリングを継続的に実施します。
アレルギー反応
アナフィラキシー
アナフィラキシーショックでは、皮膚症状、呼吸器症状、循環器症状の出現に注意します。原因物質の特定と除去を試み、バイタルサインの頻回な測定を実施します。アドレナリン自己注射薬の準備と、気道確保の体制を整えます。
薬剤性アレルギー
薬剤投与後の皮疹や呼吸困難、血圧低下などの症状に注意します。投与薬剤の中止を検討し、アレルギー症状の進行を慎重に観察します。既往歴や投与薬剤の記録を確認し、類似薬剤での注意喚起も行います。
術後合併症
術後出血
創部からの出血や、ドレーンからの排液量増加に注意します。バイタルサインの変動と、貧血症状の出現を観察します。出血量の正確な測定と記録を行い、輸血準備の必要性について検討します。
術後せん妄
高齢者や長時間手術後に多い術後せん妄では、昼夜のリズム障害や異常行動に注意します。安全確保を最優先し、必要に応じて抑制帯の使用を検討します。家族の協力を得ながら、環境調整と再発予防に努めます。
このように、各急変パターンに応じた適切な初期対応を実践することで、患者様の安全を確保することができます。次のセクションでは、具体的なケーススタディを通じて、実践的な対応方法を学んでいきます。
実践的なケーススタディ
実際の急変場面では、これまでに解説した知識と技術を統合して対応することが求められます。このセクションでは、典型的な急変事例を通じて、発見から初期対応、チーム連携までの一連の流れを具体的に学んでいきます。
症例A：呼吸状態悪化への対応
患者情報
70歳男性、慢性心不全で入院中の患者様です。夜間巡視時に呼吸困難感の訴えがあり、SpO2の低下を認めました。
発見時の状況
夜間23時の巡視時、患者様より「息が苦しい」との訴えがありました。SpO2が88%まで低下し、起座位をとる様子が見られました。頸静脈怒張があり、両下肢に軽度の浮腫を認めました。
実施した対応
まず応援を要請し、酸素投与を開始しました。同時に、バイタルサイン測定と呼吸音の聴取を実施しました。SBAR形式で当直医師に報告を行い、胸部レントゲン検査の指示を受けました。
経過と転帰
適切な初期対応により、SpO2は酸素投与10分後に93%まで改善しました。胸部レントゲン検査では肺うっ血像を認め、心不全の急性増悪と診断されました。利尿薬の投与により、翌朝には呼吸状態の改善が見られました。
症例B：術後出血への対応
患者情報
55歳女性、乳がんで乳房切除術を施行した術後1日目の患者様です。創部からの出血を認め、血圧低下が見られました。
発見時の状況
術後1日目の朝、創部ドレーンからの排液量増加と、ガーゼの血性浸出液の増加を認めました。血圧が90/50mmHgまで低下し、冷感と頻脈を伴っていました。
実施した対応
直ちに主治医に報告し、輸液負荷を開始しました。同時に手術室への連絡と、輸血準備を行いました。バイタルサインの頻回測定と、出血量の正確な記録を継続しました。
症例C：意識障害への対応
患者情報
68歳男性、糖尿病で内服加療中の患者様です。昼食前に意識レベルの低下を認めました。
発見時の状況
昼食配膳時、声掛けに対する反応が鈍く、発汗が著明でした。血糖値は45mg/dLと低値を示し、手指の振戦も認められました。
実施した対応
意識レベルの評価と血糖値の再測定を行い、ブドウ糖投与の準備を進めました。医師への報告と並行して、経口摂取可能な状態かの評価を行いました。
症例D：高齢者の誤嚥への対応
患者情報
82歳女性、脳梗塞後遺症で嚥下機能低下のある患者様です。昼食時に誤嚥を起こし、急激な酸素化低下を認めました。
発見時の状況
昼食介助中、突然の咳込みと呼吸困難が出現しました。SpO2が80%まで低下し、頻呼吸と努力呼吸が見られました。意識レベルは清明を保っていました。
実施した対応
直ちに半座位とし、口腔内の食物残渣を除去しました。酸素投与を開始し、吸引の準備を行いました。医師への報告と並行して、バイタルサインの継続的な観察を実施しました。
症例E：精神症状急変への対応
患者情報
45歳男性、統合失調症で内服加療中の患者様です。夜間に突然の興奮状態となり、暴力的な言動が出現しました。
発見時の状況
23時頃、大声で叫ぶ声が聞こえ、訪室すると興奮状態で、医療スタッフに対して攻撃的な態度を示していました。他患者様も不安な様子を呈していました。
実施した対応
まず応援を要請し、患者様との安全な距離を保ちながら、落ち着いた口調で話しかけました。必要時の薬剤使用について医師に確認し、他患者様の安全確保も並行して行いました。
症例からの総合的考察
予防的介入の重要性
各症例を通じて、リスク評価に基づく予防的介入の重要性が示されています。基礎疾患や患者背景を十分に把握し、起こりうる急変を予測することで、より適切な対応が可能となります。
観察技術の向上
急変の予兆を見逃さない観察眼の重要性が、全ての症例で示されています。バイタルサインの変化だけでなく、患者様の些細な変化に気づく力を養うことが必要です。
このように、実際の急変場面では、状況に応じた適切な判断と対応が求められます。次のセクションでは、よくある質問とその回答について解説していきます。
おしえてカンゴさん！よくあるQ&A
新人看護師の皆さんから寄せられる急変対応に関する質問について、具体的な回答と実践的なアドバイスをご紹介します。日々の業務で感じる不安や疑問の解消にお役立てください。
Q1：急変の予兆を見逃さないためには？
夜勤帯での急変に備え、いつもと様子が違う点に注意を向けることが大切です。呼吸の仕方、顔色の変化、反応の違いなど、普段と異なる点があれば記録に残し、継続観察を行います。また、各勤務帯でのバイタルサインの変動傾向を把握しておくことも重要です。
Q2：報告時に緊張して上手く伝えられません
SBAR方式を活用し、伝えるべき内容を整理することをお勧めします。メモを準備し、重要な数値は事前に確認しておきます。また、日頃から先輩看護師に相談し、報告の練習を重ねることで、緊張を軽減することができます。
Q3：夜勤での急変が不安です
夜勤帯では、当直医師への連絡方法や、救急カートの場所、応援要請の手順を事前に確認しておくことが重要です。また、夜間特有の観察ポイントについて、先輩看護師からアドバイスを受けることをお勧めします。
Q4：急変時の記録はどのように書けばよいですか？
時系列での記録が基本となります。発見時の状況、実施した処置、患者様の反応を具体的な時間と共に記録します。特に、バイタルサインの変化や医師の指示内容は正確に記載します。後から振り返りができるよう、できるだけ具体的な記載を心がけます。
Q5：急変時のリーダー業務が不安です
リーダー業務では、全体の状況把握と適切な指示出しが重要です。スタッフの経験度に応じた役割分担と、具体的な指示を心がけます。また、医師との連絡や、記録の確認なども重要な役割となります。
Q6：急変時の家族対応はどうすればよいですか？
家族への説明は、医師からの説明を基本としますが、看護師からも状況に応じた説明と支援が必要です。家族の不安に寄り添いながら、現在の状況と実施している対応について、わかりやすく説明します。
Q7：シミュレーション訓練は有効ですか？
シミュレーション訓練は非常に有効です。実際の急変場面を想定した訓練を通じて、必要な技術と知識を身につけることができます。特に、チーム連携や報告方法の練習には最適です。
Q8：他職種との連携で気をつけることは？
それぞれの職種の役割を理解し、適切な情報共有を心がけます。医師への報告は簡潔に、検査部門との連絡は具体的に、といったように、相手に応じたコミュニケーションを意識します。
このように、急変対応には様々な不安や疑問が伴いますが、一つ一つ経験を積み重ねることで、確実な対応力を身につけることができます。最後のセクションでは、これまでの内容のまとめと、今後の学習ポイントについて解説します。
まとめ
急変対応は新人看護師にとって大きな不安要素ですが、基本的な観察技術と報告手順を身につけ、チーム連携を強化することで、適切な対応が可能となります。本記事で解説した知識とスキルを日々の実践に活かしながら、少しずつ経験を積み重ねていきましょう。
より詳しい急変対応の実践例や、新人看護師向けの教育プログラムについては、【ナースの森】看護師専門サイトをご覧ください。当サイトでは、実践的な動画コンテンツや、先輩看護師からのアドバイス、症例検討会の情報など、キャリアアップに役立つ情報を多数掲載しています。
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