看護の仕事をしていると必ず耳にするのがアセスメントです。看護計画を作成するうえで欠かすことができないアセスメントですが、頭の中ではわかっていてもうまく言葉にできないと苦手に感じている方も多いのではないでしょうか。
そこで本記事では、看護分野におけるアセスメントについて、基本的な書き方や作成するうえでのポイントについて分かりやすく解説していきます。
アセスメントとは？
アセスメントとは、「査定をする」「評価をする」という意味があり、人や物事を評価し分析することを言います。
一般企業でもさまざまな場面で利用されており、採用や配属の際の参考にするために人事部で実施される「人事アセスメント」、製造業では、製造した商品が環境に及ぼす影響を考えるための「環境アセスメント」などがあります。
客観的な分析により、最適な方法を見出すアセスメントは、看護の世界でも同様に利用されています。
看護分野におけるアセスメントとは？
それでは、看護分野においてアセスメントはどのように活用されているのか解説していきます。
看護分野でのアセスメントは、患者の状態やニーズを評価し、適切な看護ケアを提供するためのプロセスです。患者の生理学的状態や心理社会的要因、日常生活能力を評価することで、問題やリスクを特定します。
データの収集や身体検査、評価ツールの活用を通じて、総合的な情報を獲得し、この評価をもとに、看護計画を作成し、患者の状態の変化を監視します。アセスメントは連続的なプロセスであり、適切なケアの基盤となるものと認識しておきましょう。
看護過程の全体像
看護過程は、「アセスメント」「問題の明確化（診断）」「計画」「介入」「評価」の５つのステップで構成されています。アセスメントはこの過程の第一段階であり、患者さんの看護上の問題を理解するための基盤です。
看護過程は、患者さんの健康に関連する個別の課題を解決するための体系的な問題解決技法となっており、アセスメントでは、患者さんからの情報や観察によって得られる客観的情報を収集し、分析して問題を明確化する目的を担っています。
次に、明確化された問題に対して計画の策定を行います。計画の策定は、問題解決のための目標や到達期限を設定し、適切な介入策を計画し、計画に基づき看護ケアを実施することが目的です。看護ケアの実施後には、評価を行い、得られた結果を基に看護内容を見直します。
このステップは分離されたものではなく、連続して進んでいき、評価は再度アセスメントへとつながります。看護過程は、患者さんの健康問題に対する効果的なアプローチを提供する枠組みとなっているのです。
アセスメントの目的
看護分野でのアセスメントの目的は、患者の健康状態に関する問題を把握することです。患者からの主観的情報と、医療者の観察によって得られる客観的情報を詳細に分析し、患者の看護上の課題を特定します。
この過程により、患者の課題の優先順位を明確にし、看護ケアの方針を立てることが可能となります。患者の状態を適切に把握することで、看護活動の効果的な実施や状態の変化の監視が可能となるのです。
＜看護師・ナースのリアルな声＞アセスメントは必要だと思いますか？
アセスメントの基本的な書き方
看護師の中には、アセスメントの作成を苦手としている方も少なくありません。そこで、アセスメントの基本的な書き方について詳しく解説します。
患者さんの反応
最初に患者さんの反応や症状を明示します。これは、患者さんが示す身体的、心理的、社会的な反応を具体的に記述することです。具体的な症状や患者の言動、観察した状態などを記述します。
反応が生じた原因
反応や症状が生じた原因を深堀りし、可能な要因や背景を考察してください。生活状況、既往歴、環境要因、治療法、薬物、感情、思考、信念など様々な要因が含まれることになります。根本的な原因を特定することが重要です。
患者さんの反応と改善する強み
反応の背景にある要因や、患者さんが改善するために持つ強みやリソースを特定します。看護介入やケアプランの立案に役立つ情報を得ることを前提にしてください。
反応のなりゆきを推測
最後に、反応や症状のなりゆきや進行の推測です。患者の状態が今後どのように変化するか、反応が進展する可能性や患者のケアへの影響を考えます。
＜看護師・ナースのリアルな声＞アセスメント作成を難しいと感じるところを教えてください？
アセスメントの書き方のコツ
アセスメントの効果的な書き方には、必要な情報の収集から着目すべきポイントの検討、さらなる情報収集、S情報とO情報での整理、そして最終的なアセスメントの作成に至るまでの一連のステップが含まれます。このステップを通じて、患者の状態やニーズを的確に把握し、適切な看護ケアを提供するための基盤を築くことができます。
必要な情報を収集する
アセスメントの基本は、患者に関する必要な情報を収集することからスタートです。患者からの直接の報告、観察、既往歴、病歴、家族歴、薬物療法、生活状況、社会的背景など幅広い情報が含まれます。
着目すべきポイントを検討する
収集した情報の中から、看護上重要なポイントや問題点を明らかにすることが重要です。患者の状態やニーズに焦点を当て、何に注意を向けるべきかを検討します。
さらなる情報収集をする
着目すべきポイントが明確になったら、関連する更なる情報を収集します。深堀りすることで、問題の全体像をより詳細に把握できるでしょう。
S情報とO情報で整理する
収集した情報を整理する際には、主観的な情報（S情報）と客観的な情報（O情報）に分けて整理します。主観的な情報は患者自身の意見や感覚であり、客観的な情報は観察や検査など客観的に観察可能なデータです。
情報をもとにアセスメントをする
収集した情報と整理したS情報とO情報を基に、患者の状態や問題点をアセスメントします。この段階で、問題の優先順位や関連する要因、対応策などを考えましょう。
このステップを順に進めることで、効果的なアセスメントが行えます。アセスメントは患者中心のケアの基盤であり、患者の状態やニーズを的確に把握することが、適切な看護計画や介入のポイントです。
＜看護師・ナースのリアルな声＞あなたなりのコツがあれば教えてください
アセスメントをスキルアップさせる方法
アセスメントをスキルアップさせるためには、アドバイスの取得、フィジカルアセスメントの学習、そして「S情報とO情報」の理解を強化するという3つの方法があります。
アドバイスをもらう
アセスメントのスキルを向上させるには、経験豊富な看護師や他の医療専門家からアドバイスを受けることが非常に重要です。彼らの経験や知識を取り入れることで、アセスメントのポイントや効果的な方法について学ぶことができます。また、フィードバックを受けることで、自身の課題や改善点を明確にすることができるでしょう。
フィジカルアセスメントについて学ぶ
フィジカルアセスメントは、患者の身体的な状態を評価する重要なスキルです。身体検査や器械を使用した検査、病歴の収集などが含まれます。身体の異常や状態の変化を的確に捉えるために、解剖学や生理学の知識を継続的に学び、実地での経験を積むことが必要です。
「S情報とO情報」を正しく理解する
「S情報」は患者自身の主観的な情報であり、症状や感覚などが含まれます。一方で、「O情報」は客観的な情報であり、観察や検査、数値などです。S情報とO情報を正しく区別し、的確に収集・分析することで、患者の状態を総合的に理解する能力が高まります。
この方法を組み合わせて実践することで、アセスメントスキルを効果的に向上させることができます。自己学習や他者からのアドバイスを活用しながら、患者中心のアセスメントが行える看護師としての成長を目指しましょう。
＜看護師・ナースのリアルな声＞アセスメントについて普段気を付けていることはありますか？
アセスメントを実施する際のコツ
アセスメントを実施する際には、効果的かつ的確な評価を行うためのいくつかのコツがあります。コツを活用することで、患者の状態やニーズを適切に把握し、適切な看護計画を立てる基盤を築くことができるので実践してください。
目的やゴールを明確化する
アセスメントを行う目的やゴールを明確にすることは非常に重要です。アセスメントの目的を明確に定めることで、収集すべき情報や評価すべきポイントが明確になります。目的やゴールは患者の状態や問題に応じて適切に設定しましょう。
現状から原因を特定して予測を立てる
現状の患者の状態や症状を分析し、状態の原因を特定することが重要です。症状や問題の根本的な原因を把握することで、適切な対応や介入を行うための予測を立てることが可能になります。
正確な状態を把握する
アセスメントでは、客観的なデータだけでなく、患者の主観的な意見や感覚も把握することが重要です。患者の状態を正確に理解するために、適切な質問技術やコミュニケーションスキルを活用して、患者からの情報を丁寧に収集しましょう。
今回ご紹介したコツをもとに、アセスメントを実施する際には慎重かつ綿密に進めることが重要です。患者の状態やニーズを適切に評価し、看護ケアを展開する基盤を確立するために、積極的に活用してください。
＜看護師・ナースのリアルな声＞あなたなりのコツがあれば教えてください
まとめ
この記事では、看護分野におけるアセスメントについて解説してきました。
アセスメントは患者の個別性を重視し、一般的な情報だけでなく患者と直接向き合って情報を収集する重要性があります。正確な情報収集にはS・O情報の理解が欠かせず、これを基に患者が直面する問題や必要なケアを明確に考えることが重要です。
はじめは簡潔にS・O情報を記述し、不足分は翌日補完することも大切です。アセスメントは完璧に始まるものではなく、日々の実践と情報の精緻化を通じて向上させていくプロセスになります。ご紹介した4つのコツを活用しながら、アセスメントのスキルを着実に高めましょう。
