看護技術・知識

電子カルテ、使いこなせていますか？ 便利な機能がたくさんあるのに、操作が難しくてイライラ… そんな経験はありませんか？

この記事では、看護師が電子カルテをスムーズに使いこなすためのポイントを徹底解説！ 基本操作から注意点、記録のコツまで、分かりやすくまとめました。電子カルテ導入で業務効率をアップさせ、患者さんへのケアの質を高めたい看護師さんは必見です！

電子カルテとは？

電子カルテは、電子的な形式で患者の医療記録を管理・保存するシステムです。従来の紙ベースの患者の医療記録やカルテに代わり、情報技術を活用して患者の診療情報を電子的に記録、閲覧する仕組みとなっています。

このシステムは、医療機関や医師、看護師、薬剤師などの医療関係者が共有し、効率的に患者のケアのケアや把握をすることが可能になります。

電子カルテを使用するメリット

それでは、電子カルテを使用するメリットにはどのようなことがあるのでしょうか。

医療スタッフの業務効率化

まず第一に、情報の効率的な共有とアクセスが可能となります。電子カルテはオンラインでアクセス可能であり、医師や看護師は患者の過去の診療履歴、検査結果、処方箋などの情報を簡単に閲覧できます。これにより、診療のスピードが向上し、患者への迅速かつ適切な対応が可能となります。

正確性と完全性の向上

電子カルテは情報の正確性と完全性を向上させます。手書きのカルテでは文字の読み違いや漏れなどが発生する可能性がありますが、電子カルテでは文字の認識が高く、情報が漏れることなく記録されます。また、必要な情報を漏れなく記録するため、患者の診療履歴がより正確かつ包括的になります。

セキュリティ強化

電子カルテは情報のセキュリティを強化します。適切なアクセス制限を設定することで、患者のプライバシーや機密性を保護することができます。また、データのバックアップや復旧が容易であり、災害時にも患者の情報を失わずに済みます。

医療の品質向上

電子カルテの導入により、総合的な医療の品質が向上します。医療関係者は患者の状態や治療履歴を総合的に把握できるため、より適切な診断や治療を行うことが可能となります。連携が取りやすくなるため、診療チーム全体で協力して患者のケアを進めることができます。

このほか「ペーパーレスによる節約」や「検査結果を簡単に取り込める」といったメリットがあるため、医療機関では今後なくてはならないものになっていくでしょう。

電子カルテは医療の効率化や患者の安全性向上、情報共有の容易化など、多くのメリットをもたらす革新的な医療システムと言えます。

＜看護師・ナースのリアルな声＞電子カルテが便利だと感じたことは？

電子カルテの便利な機能

OA機器が苦手だと感じる方も多いでしょうが、近年のタブレットやパソコンには、便利機能がついているため、初心者の方でも簡単に操作できるようになっているんです。

そこで、電子カルテに搭載されている便利機能をいくつかご紹介していきます。

直感的に操作できる

電子カルテは、直感的で使いやすいインターフェースを提供します。画面表示がわかりやすく、使い慣れたタッチパネルやマウス、キーボードを使って、容易にアクセスや情報入力ができるため、医療従事者がスムーズに作業を進めることができます。

タッチパネルで入力できる

電子カルテはタッチパネルを活用した入力が可能です。タッチパネルを使うことで、素早く簡単に情報を入力することができ、手書き入力よりも効率的で正確なデータの入力が実現されます。

よく入力する内容をテンプレート化できる

よく使われる診療情報や文面をテンプレート化することができます。これにより、特定の症状や処方、検査結果などの情報を事前に定義したテンプレートから選択することができ、情報入力の効率が向上します。

検索機能ですぐにデータを取り出せる

電子カルテは強力な検索機能を備えており、迅速かつ正確にデータを取り出すことができます。患者の名前、症状、処方箋の種類、過去の診療履歴など、さまざまな要素に基づいて検索が可能です。

情報の自動化

電子カルテは患者の情報を自動的に統合し、必要な情報を一元化します。これにより、病歴や処方箋、検査結果などの情報が一目で確認できるため、診療の効率化と患者のケアの向上が実現されます。

カスタマイズ可能な表示オプション

電子カルテは、医療従事者が表示をカスタマイズできるオプションを提供します。医師や看護師は、自分が重視する情報を優先的に表示することができ、それに応じて作業効率が向上します。

アクセス制御とセキュリティ

電子カルテは、アクセス制御やセキュリティ機能を備えています。患者のプライバシーや情報セキュリティを保護するため、必要な情報へのアクセスを制限することが可能です。

リアルタイムデータ更新

電子カルテはリアルタイムでデータが更新されるため、最新の情報を常に利用できます。これにより、診療計画の立案や治療の調整に役立ちます。

データのバックアップと復元

電子カルテは、データのバックアップを定期的に行うため、情報の紛失や破損時にも安心です。必要な場合には、バックアップからデータを復元することが可能です。

これらの便利な機能により、電子カルテは医療現場において情報の効率的な利用や安全性の確保、患者ケアの向上など多くのメリットをもたらします。

＜看護師・ナースのリアルな声＞紙カルテと電子カルテで、どの辺に違いを感じますか？

電子カルテを使いこなすためには

このように、便利な機能がたくさん搭載されている電子カルテですが、より効率よく使用を目指すためのポイントがあります。

ここでは、電子カルテを使いこなすためのコツについて解説していきますので、実践してみてはいかがでしょうか。

研修や説明会を開催する

電子カルテの導入段階で研修や説明会を定期的に開催することは重要です。電子カルテに精通しているスタッフや担当者を呼び、医療従事者に対してシステムの基本操作から応用技術まで幅広く指導します。

電子カルテを使用するという看護師も多くいます。実際の操作に慣れることで、電子カルテの利用に対する抵抗感を減らし、効率的な操作を身につけることができます。

操作マニュアルを設置する

電子カルテの操作マニュアルやガイドラインを提供することが重要です。これにより、看護師はシステムの基本的な操作方法や機能を独自に学ぶことができます。マニュアルは適切な場所に設置され、必要なときに手軽に参照できるように配慮されるべきです。

定期的にカルテの見直しをする

電子カルテは定期的な見直しを行うことで、情報の正確性と適時性を保つことができます。医療従事者はカルテの内容を定期的に確認し、必要に応じて更新や修正を行います。これにより、患者の最新の情報を確実に反映させ、適切な診療計画をたてることが可能となります。

電子カルテメーカーのサポートを受ける

電子カルテを提供するメーカーからのサポートを受けることは、効果的にシステムを活用する上で重要です。

メーカーはシステムの導入段階から運用、トラブルシューティング、最新のアップデート情報提供など幅広いサポートを提供しています。定期的な研修やユーザーグループの開催、専門スタッフへの連絡窓口を提供することで、医療機関は安心してシステムを活用できます。

フィードバックの活用

電子カルテの利用者である医療従事者からのフィードバックを定期的に収集し、システムの改善に活用することも重要です。意見や要望を反映させることで、システムの使いやすさや適用範囲が向上し、満足度が高まります。

連携やコミュニケーションの強化

電子カルテを利用する医療チーム内での連携とコミュニケーションを強化することも重要です。各メンバーがシステムを効果的に活用するための協力や意見交換が円滑に行われることで、効率的な診療が実現されます。

これらの取り組みにより、電子カルテを適切に使いこなす能力が向上し、効率的で質の高い医療サービスの提供が可能となります。

＜看護師・ナースのリアルな声＞電子カルテの操作で難しいと感じることは？

電子カルテ使用時の注意点

非常に便利な電子カルテですが、使用時に注意しなければいけない点もいくつかあります。以下の点が注意点となりますので、それぞれ詳しくご紹介していきます。

セキュリティ対策が必要

電子カルテは患者のプライバシーや機密情報を取り扱うものであるため、適切なセキュリティ対策が必要です。一人一人がセキュリティへの意識を高く持ち、アクセス制御やログの監視、暗号化などのセキュリティ対策を実施し、患者情報の漏洩や不正アクセスを防止することが重要です。

コストがかかる

電子カルテの導入・運用には一定のコストがかかります。システムの導入費用や維持費、トレーニングやサポートの費用などが含まれます。これらのコストを事前に評価し、予算を適切に確保することが必要です。

PCスキルが必要

電子カルテはコンピューターシステムをベースにしているため、基本的なPCスキルが求められます。マウスやキーボードの使い方、基本的なソフトウェア操作などを習得しておくことで、効率的な電子カルテの利用が可能になります。

診察後すぐに記録する

電子カルテはリアルタイムで情報を更新することができます。診察後すぐに正確かつ詳細な記録をすることが重要です。適切な情報の記載は、患者の治療や診断に直結するため、遅延せず迅速に記録することが臨床の質を向上させます。

修正すると「真正性」の担保を意識する

電子カルテに誤った情報が記載された場合、修正や訂正が必要ですが、これらの修正は、真正性を担保する観点から慎重に行う必要があります。修正の際には適切な理由や日時を記載し、何が修正されたかを明示することが重要です。

原則として削除はしない

電子カルテでは原則として情報の削除は避けるべきです。削除はデータを改ざんしたと思われる可能性があります。そのため情報の削除は、情報の信頼性や完全性に影響を与える可能性があります。誤った情報が登録された場合でも、修正や補足情報の追加といった方法で対処する方が望ましいです。

法的規制とコンプライアンスへの遵守

電子カルテの利用は、医療情報の取り扱いに関する法的規制やコンプライアンスに遵守することが求められます。個人情報保護法や医療法、規制当局のガイドラインなどに従い、法的要件を満たすように注意することが必要です。

これらの注意点を遵守することで、電子カルテの適切な活用が可能となり、患者ケアの質や医療現場の効率が向上するでしょう。また、医療従事者はこれらのポイントを共有し、遵守することで、より安全で効果的な電子カルテの利用が実現されます。

＜看護師・ナースのリアルな声＞電子カルテにまつわる失敗談はありますか？

看護記録の書き方の基本とは？

看護記録は、患者の状態や看護行為、コミュニケーション、医師との連携、処方内容などを記録する重要な文書です。適切な看護記録を残すためには、いくつかの基本的な原則があります。

事実を明確に書く

看護記録は客観的な事実をもとにして作成されるべきです。主観的な意見や推測ではなく、観察された事実を明確かつ正確に記録することが重要です。具体的な数値や状態の変化、患者の反応などを具体的に記述します。

また、責任の所在も曖昧ではなく、担当医の人名をしっかり記入し、責任の所在を明らかにしましょう。

わかりやすい表現で書く

看護記録は他の看護職員や医療チーム、患者やその家族に至るまで、理解しやすい表現で記述されるべきです。専門用語や略語の使用などは使用せず、わかりやすく整然とした文章を心がけるようにした方がいいです。

患者に配慮した書き方をする

患者のプライバシーや尊厳を守る観点から、患者名や個人識別情報は適切に伏せるなど配慮を払います。また、患者とのコミュニケーションや関わり方、患者の意向や選択、関連する家族やサポートシステムについても適切に記録します。

さらに、患者を下に見るような「指示に従わない」「やらせました」などの表現はタブーですので、絶対に使わないようにしましょう。

カンファレンスの記録を忘れない

カンファレンスやチームミーティングでの議論や意思疎通は看護ケアの重要な要素です。そのため、カンファレンスでの議論内容や医師との連携、他の看護職員との共有事項などを適切に記録することが重要です。これにより、連携を強化し、患者のケアに一貫性をもたせることが可能になります。

電子カルテの看護記録ではSOAPで作成

看護記録を作成するときに役立つ方法として「SOAP法」という方法があることをご存知ですか？患者の情報を整理し、チーム内で情報共有を効果的に行うための枠組みとして広く用いられています。

「S」は主観的情報、「O」は客観的情報、「A」は評価、「P」は計画の頭文字をとった方法で、この順番通りに作成することで、分かりやすく読みやすい看護記録を残すことができます。

SOAPを使うメリットとデメリットとは？

SOAPを使うメリットとして一番にあげられるのが、多くの情報の中から重要なポイントを見つけやすくし、チーム全体で情報共有が効率的に行えることです。何より分かりやすいのが一番です。

デメリットとしては、長期の治療の看護記録に向いていないことです。SOAPは、1つの問題を解決するための方法として使われることが多いです。一人の患者に対しての看護記録の作成には向いていますが、長期間で複数の看護記録には向いていないので、違う方法で看護記録は作成しなければいけません。

SOAPを使う際のコツは？

電子カルテの看護記録でSOAPを効果的に使うためのコツは以下の通りです。

患者さんのデータの収集・分析

SOAPを用いる際には、患者さんのデータを正確かつ詳細に収集することが重要です。観察や検査結果、患者の主観的な症状や感覚などを網羅的に収集しましょう。これにより、客観的な情報と主観的な情報をバランスよく取り入れることができ、評価段階で有用な情報となります。

一貫性を意識する

SOAPでは、各セクション（S、O、A、P）が相互に関連しています。主観的な情報を評価する際には、客観的な情報と整合性を持たせることが重要です。評価の段階で述べた問題点やケアプランは、観察と整合的である必要があります。

電子カルテの操作は難しい？

電子カルテの操作については、初めて利用する際には若干の学習や慣れが必要となることがありますが、多くの電子カルテシステムは使いやすく設計されています。

専門的な知識やPCスキルが必要ですが、基本的な操作やデータの入力、閲覧はトレーニングを受けた看護職員が適応することが可能です。また、適切なトレーニングやサポートを受けることで、効率的に利用することができます。

カルテの作成は、難しいからといって避けて通るわけにはいきませんので、ぜひ積極的に操作を学んでみるのが、スムーズに操作できるようになるコツかもしれませんね。

看護記録の作成手順

これらを踏まえ、看護記録を効果的に行うための手順や注意点について解説していきます。

日時を記録する

毎回の看護行為や観察事項について、正確な日時を記録します。これにより、状態の変化や処置の効果などをタイムラインで把握できます。

観察内容を詳細に記述する

患者の一般的な状態、体温、脈拍、呼吸数、血圧などのバイタルサインや、患者の容姿、意識状態、排泄や食事などの観察内容を具体的に記録します。

看護行為を明確に記録する

行った看護行為や処置内容、薬剤の投与内容や時間、装置の使用状況などを明確に記録します。適切な書式やチェックリストを活用することで漏れやミスを防げます。

患者の反応や主観的な感覚を記録する

患者がどのように感じているかや、患者自身の主観的な感覚や意向、痛みの程度なども記録します。これは、治療の効果やケアの適切さを判断する重要な要素となります。

関係者との連絡やカンファレンスの内容を記録する

医師や他の看護職員との連絡内容やカンファレンスでの議論、指示内容、計画なども記録します。これにより、連携を強化し、チーム全体で適切なケアを提供できます。

処方内容や薬剤の管理に注意する

処方された薬剤の名称、用量、投与時間、投与経路、患者の反応、副作用などを適切に記録します。また、アレルギー情報や過去の薬剤履歴も確認し、適切な管理を行います。

問題点や異常事象を記録する

患者の状態に異常や問題がある場合、それを明確に記録します。また、それに対する看護判断や対応内容も記録し、これらの情報をチームで共有することで適切な対応が可能となります。

サインや署名を適切に行う

記録者は、看護記録に自分のサインや署名を適切に行います。これにより、記録の責任者を明示し、記録の信頼性を確保します。

以上のポイントを守りながら看護記録を作成することで、患者への適切なケアを提供し、連携を強化することが可能となります。看護記録は患者の安全とケアの質を向上させるために欠かせないものであり、看護職者にとって重要なスキルとなります。

＜看護師・ナースのリアルな声＞電子カルテの使用が苦手という方にアドバイスをお願いします

まとめ

この記事では、近年普及が進んでいる電子カルテの使い方について解説してきました。

電子カルテの利用に慣れない看護師も多いと思いますが、直感的に操作でき、マニュアルなども用意されているので、そこまで難しく考えることはありません。もし、それでも電子カルテの利用に不安がある方は、この記事を参考に、操作できるようにしていきましょう。

電子カルテは、作業の効率化を図ることができることから、今後医療機関では、さらに普及が進んでいくと思われます。今のうちに使い慣れておき、今後入社してくる看護師のために、アドバイス駅るまでにレベルを向上させていきましょう。