地域包括ケア

医療の高度化と専門分化が進む今日、効果的な多方面連携は質の高い医療を提供するために準備します。

本ガイドでは、看護師の視点から多方面連携の基本原則から実践的なツールの活用まで、現場ですぐに活用できる方法を解説。

事例を通して、チームにおける医療看護師の役割と具体的なアプローチ方法について詳しく解説していきます。

この記事で分かること

• 多方面連携における看護師の役割と実践的なアプローチ方法
• 効果的な情報共有と連携のための具体的な手順とポイント
• 現場で即活用できる評価手法と改善プロセス
• 実践事例に基づく成功のための重要な要素と対策
• デジタル時代における最新の連携手法とツールの活用法

この記事を読んでほしい人

• 多細分連携に課題を感じている看護師の方
• チーム医療のリーダーやコーディネーターを担当している看護師の方
• 医療従事者向けの情報共有の方法を実践している方
• 新人や指導教育担当として連携スキルの指導を行う立場の方
• より良いチーム医療の実現を目指している医療関係者の方

多分野連携の基本原則

医療の高度化と専門分化が進む現代において、多方面連携は質の高い医療を提供するための必須要素となっている。

本章では、効果的な連携を実現するための基本的な考え方と実践方法について解説していきます。

連携の目的と意義

医療の質向上への貢献

多職種連携は、患者さんに最適な医療を提供するための重要な基盤になります。

各専門職がそれぞれの知識と技術を持ち寄ることで、より包括的で質の高い医療サービスを実現することができます。

特にテレビの医療の専門化に伴い、一つの区域だけでは対応が難しい複雑な医療ニーズに対して、多項による協働的なアプローチが暫定となっております。

医療安全の向上

多職種による多角的な視点は、医療安全の確保に関して重要な役割を果たします。

それぞれの専門職が持つ知識と経験を踏まえた観察と評価により、潜在的なリスクの早期発見と予防が可能となる。

また、地区間での確認と連携により、医療過誤のリスクを最大限に考えることができます。

患者満足度の向上

多職種連携による包括的なケアの提供は、患者さんとご家族の満足度向上にもつながります。

それぞれの専門職が連携してケアを提供することで、患者さんの多様なニーズに正しく対応し、また、継続的な対応により、患者さんのご家族の不安や疑問の解消にも効果的です。

効果的な連携のための基本姿勢

相互理解と尊重

効果的な多方面連携の実現には、各方面の専門性と役割に対する深い理解と敬意が求められます。

良いケアの実現を目指すことが重要です。

コミュニケーション能力の向上

有益な多方面連携には、効果的なコミュニケーション能力が求められます。

専門用語の使用に配慮しながら、明確で分かりやすい情報伝達を心がけることが大切です。 

相手の意見や提案を受け入れる柔軟性も必要となります。

連携における看護師の役割

コーディネーターとしての機能

看護師は、24時間体制で患者さんのケアに関わる立場から、多方面連携におけるコーディネーターとしての重要な役割を担っています。

こまめな情報提供と連絡調整を行うことで、きちんとしたケアの提供を実現します。

チーム医療の推進者として

看護師は、患者さんの最も身近な医療者として、多方面チームの中心的な役割を担っています。

日々の実践で得られる患者さんの情報や気づきを、チーム全体で共有し活用することで、より質の高い医療の提供につながることができます。

体制連携の構築と維持

組織のサポートの重要性

定期的なカンファレンスの開催や、情報共有のためのシステム整備など、連携を促進するための環境づくりが重要となります。

1.4.2 継続的な評価と改善

連携体制の質を維持・向上させるためには、定期的な評価と改善が肝心です。

連携における課題や問題点を明確にし、チーム全体で解決策を検討することで、より効果的な体制を構築することができます。

効果的な情報共有の実践

医療現場における情報共有は、安全で質の高い医療を提供するための基盤になります。

情報共有の基本原則

正確性の確保

医療情報の共有においては、正確性が最も重要です。

情報の発信者は、客観的な見解に基づいて情報を整理し、受け取りやすい形で提供することが求められます。

明確な点がある場合は、必ず確認を行うことが重要です。

タイムリーな共有

患者の状態変化や治療方針の変更などの重要な情報は、適切なタイミングで共有することが必要です。

効果的な情報共有の方法

カンファレンスの活用

定期的なカンファレンスは、多方面間での情報共有と意見交換の重要な機会となります。

カンファレンスでは、各方面の専門的な視点からの情報提供と、建設的な議論を行うことが大切です。

事前の資料準備と、効率的な進行管理により、限られた時間で最大限の効果を得ることができます。

電子カルテの効果の活用

電子カルテシステムを活用することで、短期での情報共有が可能になります。

特性をよく理解し、効率的な記録方法を身につけることで、業務の効率化を続けることができます。

共有すべき重要な情報

患者の基本情報

患者の基本的な情報には、現病歴や既往歴、生活環境、家族背景などが含まれます。

これらの情報をもとに、適切なケア計画の検討と実施に努めます。

行動、最新の状態を把握することが重要です。

治療計画と進捗状況

治療計画には、具体的な目標設定と実施内容、予想される経過などが含まれます。

情報共有における課題と対策

コミュニケーションギャップの解消

区分間で使用する専門用語や表現方法の違いにより、情報の解釈に齟齬が生じる可能性があります。

集中することができます。

情報セキュリティの確保

患者情報の取り扱いには、細心の注意が必要です。

個人情報保護に関する規定を遵守し、適切なアクセス管理と情報漏洩防止対策を実施することが重要です。

意識向上を図ることも必要です。

情報共有ツールの活用

標準化された記録様式

情報共有を効率的に記録するため、標準化された様式を使用することが有効です。

必要な情報項目を明確にし、記入方法を統一することで、情報の見落としや警戒を防ぐことができます。

デジタルツールの導入

スマートフォンやタブレット端末などのモバイルデバイスを活用することで、より迅速な情報共有が可能となります。

 なお、セキュリティ面での配慮と、適切な使用ルールの設定が必要です。

適切な役割分担の確立

多方面連携において、各個別の専門性を協議した適切な役割分担は、効率的で質の高い医療提供の基盤となる。

具体的なアプローチについて解説していきます。

役割分担の基本的な考え方

専門性の理解と活用

それぞれの区画が持つ専門的な知識と技術を最大限に活用することが、効果的な役割分担の基本となります。

より質の高い医療サービスを提供することができます。

専門性の理解には、日常コミュニケーションと相互学習が重要な役割を担っています。

責任範囲の明確化

役割分担を効果的に機能させるためには、各区分の責任範囲を明確にすることが必要です。

責任の所在が不明確な場合、必要な医療行為の遅延や重複が生じる可能性があります。

定期的なカンファレンスなど、責任範囲の確認と必要に応じた見直しを行うことが重要です。

効果的な役割分担の実践

業務プロセスのプロセス化

役割分担を具体化するためには、業務プロセスの一時化が有効です。

患者さんの入院から退院までの過程で、どの切り替えがどのタイミングでどのような役割を決めるのかを明確にすることで、暫定また、業務の重複や漏れを防ぐことができます。

柔軟な対応力の維持

医療現場では予期せぬ状況が発生することも多く、状況に応じて柔軟に役割を調整する必要がある。

役割分担の調整方法を事前に検討しておくことが重要です。

看護師の中心的な役割

患者情報の定期と発信

看護師は24時間体制で患者さんのケアに関わる立場から、多方面連携における情報の集中点としての役割を担っています。

患者さんの状態変化や治療への反応、生活面での課題など、様々な情報を正確に収集し、必要な範囲に確実に伝達することが求められます。

調整機能の発揮

看護師は多方面にわたる調整役として重要な役割を果たします。

各方面からの指示や提案を適切に統合し、患者さんにとって最適なケアを実現するための調整を行います。

患者やご家族の希望を他方に伝え、ケア計画に反映させる役割も担っております。

役割分担における課題と対策

業務負担の適正化

特定の区域に業務が集中することを防ぐため、定期的な業務量の評価と調整が必要です。 

業務内容の見直しや、必要に応じた要員構成の調整など、組織的な取り組みが重要である。

暫定間の相互理解促進

分担を効果的に機能させるためには、一時的な相互理解が必要です。

役割分担の評価と改善

評価指標の設定

役割分担の効果を測定するための具体的な評価指標を設定することが重要です。

患者アウトカムの改善状況や、業務効率の向上、職員の満足度など、多角的な視点からの評価が必要となります。

継続的な活動の改善

評価結果を踏まえ、役割分担の見直しと改善を継続的に行うことが重要です。 

現場の意見を積極的に取り入れながら、より効果的な役割分担の実現を目指して改善活動を進めていきます。

目標設定証明書

多方面連携において、共通の目標設定とその共有は、効果的なチーム医療を実現するための重要な要素となります。

本章では、患者さんを中心とした適切な目標設定の方法と、それを複数地区間で効果的に共有するためのアプローチについて解説していきます。

効果的な目標設定の基本

患者センターの目標設定

目標設定の出発点は、常に患者さんのニーズと意図です。

患者さんとご家族の希望や生活背景を十分に視野に入れ、それらを反映した具体的な目標を設定することが重要です。

患者の視点だけでなく、患者さんの価値観や生活の質を考慮した目標設定を心がけます。

具体的に測定可能な目標

設定する目標は、具体的で達成度が測定可能なものである必要がある。 

抽象的な表現を避け、具体的な数値や状態像を置くことで、進捗状況の評価が容易になる。

また、短期目標と長期目標を正しく行うことで、段階的な改善に取り組むことができます。

多領域での目標の共有

共有プロセスの確立

目標を効果的に共有するためには、明確なプロセスを確立することが重要です。

定期的なカンファレンスや記録システムを活用し、すべての区別が目標を正しく、それぞれの役割を認識できるよう共有された目標は、必要に応じて見直しと修正を行います。

一時的な認識統一

それぞれの論点が専門的な観点から目標達成に向けた努力を行う際には、目標に対する認識の統一が優先です。 

認識のズレを防ぐことができます。

目標達成に向けた取り組み

役割分担の明確化

目標達成のために、それぞれの割り当てがどのような役割を担うのかを明確にすることが重要です。

進捗確認により、必要に応じて分担の調整を行います。

進捗管理の実践

目標達成の進捗状況を定期的に評価し、必要な修正を加えていくことが重要です。

評価結果は多項間で共有し、新たな課題の発見や解決策の検討に活用します。 

成功体験を共有することで、チーム全体のモチベーション向上につなげることができます。

目標設定・共有における課題への対応

コミュニケーションの課題

定期的なミーティングの開催や、効果的な情報共有ツールの活用により、これらの課題を解決することができます。

目標修正への柔軟な対応

患者さんの状態変化や新たなニーズの発生に応じて、柔軟に目標を修正することが必要です。

そのためには、定期的なアセスメントと、多地区間での迅速な情報共有が重要となります。

効果的な目標管理システムの構築

記録システムの整備

目標の設定から評価までのプロセスを正しく記録し、多方面で共有できるシステムを整備することが重要です。

電子カルテなどのツールを活用し、必要な情報にアクセスできる環境を整えます。

評価の仕組みづくり

目標状況を適切に評価するための仕組みづくりが必要です。

評価指標の設定や評価方法の標準化により、達成的な進捗管理が可能となります。

評価結果は、次の目標設定や取り組みの改善につなげていきます。

評価と改善

多方面連携の質を維持・向上させるためには、定期的な評価と継続的な改善活動が重要です。

本章では、効果的な評価方法と、評価結果に基づく改善活動の進め方について解説していきます。

連携活動の評価方法

評価指標の設定

活動の評価には、適切な評価指標の設定が連携が重要です。

患者アウトカム、活動チームのプロセス、職員の満足度など、多角的な視点からの評価指標を設定することで、そのような評価が重要です。

設定する指標は、具体的で測定可能なものとし、定期的に見直しを行います。

データ収集と分析

評価に必要なデータを効率的に収集し、正しく分析することが重要です。

電子カルテシステムやアンケート調査などを活用し、定量的・定性的なデータを収集します。

収集したデータは、統計的な手法を用いて分析し、改善に向けた具体的な示唆を得ることができます。

評価の視点と基準

患者センターの評価

評価の中心には、常に患者さんの視点を置くことが重要です。

患者満足度、QOLの向上、医療成果などの指標を用いて、連携活動が患者さんの成果を評価します。

ご家族からのフィードバックも、重要な評価情報となります。

チーム機能の評価

情報共有の適切性、役割分担の明示性、意思決定プロセスの効率性などの観点から、チームの機能状態を評価します。

関係や相互理解の度合いについても評価の対象となります。

停止改善活動

改善計画の立案

評価結果に基づいて、具体的な改善計画を立てることが重要です。

改善が必要な項目を優先順位付けし、実現可能な目標と具体的な行動計画を設定します。 

多方面からの意見を取り入れ、チーム全体で取り組む内容とすることが大切です。

改善活動の実施

活動の進捗状況を定期的に確認し、必要に応じて計画の修正を行います。

小さな成功体験を積み重ねることで、改善活動を行います。

治療への意識参加を高めることができます。

PDCAサイクルの活用

効果的なサイクルの運用

改善活動を効果的に進めるために、PDCAサイクルを活用することが重要です。

計画（Plan）、実行（Do）、評価（Check）、改善（Act）の各段階を意識的に進めることで、継続的な質の向上に取り組むことができます。

各段階での記録を適切に残し、次のサイクルに活かすことが大切です。

サイクルの準備化

PDCAサイクルを組織文化として定着させることが重要です。

定期的な評価会議の開催や、改善活動の成果発表など、サイクルを維持するための仕組みづくりを行います。

このような改善活動を促進する環境を整えます。

評価・改善活動の課題対応

時間確保の工夫

評価・改善活動に必要な時間の確保が課題となることがあります。

業務の効率化や会議の運営方法の工夫により、必要な時間を確保することが重要です。

オンラインツールの活用なども、効率的な活動につながります。

モチベーション維持

継続的な改善活動には、職員のモチベーションの維持が重要です。

改善活動の成果を定着させ、正しく評価・フィードバックすることで、活動への検討を高めることができます。

実践のためのツール

多方面連携を効果的に進めるためには、適切なツールの活用がお買い得です。

本章では、現場で即活用できる具体的なツールとその効果的な運用方法について解説していきます。

情報共有ツールの活用

電子カルテシステムの効果的な活用

電子カルテは多区分間での情報共有の基盤となるツールです。

記録の標準化や、必要な情報への素早いアクセスを実現するために、システムの機能を十分に視野に活用することが重要です。

特に重要な情報については、アラート機能を設定するなど、安心な情報伝達を支援する機能を活用します。

コミュニケーションツールの整備

日常的なコミュニケーションを支援するツールの整備が重要です。

メッセージングシステムや、掲示板機能などを活用することで、タイムリーな情報共有が可能となります。

セキュリティに配慮しながら、効率的な情報伝達の仕組みを構築します。

連携サポートツール

チェックリストの活用

業務の標準化と漏れ防止のために、各種チェックリストを活用します。

入院時の情報収集、退院支援、リスク評価など、場面に応じた適切なチェックリストを整備することで、確実な業務遂行を定期的な見直しにより、実用性の高いツールとして維持します。

連携プロトコルの整備

緊急時の対応手順や、暫定的な連絡ルールなど、具体的な行動整備を示すことで、暫定的な連携活動を支援し現場の意見を反映しつつ、実践的なテンプレートを作成します。

評価・分析ツール

データ分析ツールの活用

連携活動の評価や改善に必要なデータを効率的に収集・分析するためのツールを整備します。

 統計ソフトウェアやデータベースツールを活用し、客観的な評価と分析を行うことができます。

継続化にも配慮し、活動改善に活用しやすい形で提供します。

フィードバックシステムの構築

連携活動に関する意見や提案を収集するためのフィードバックシステムを構築します。

アンケートツールや意見収集フォームなどを活用し、定期的に現場の声を伝えることで、継続的な改善につなげることができます。

教育・研修ツール

eラーニングシステムの活用

多方面連携に関する知識やスキル的な学習を支援するeラーニングシステムを整備します。

基本知識から実践的なケーススタディまで、段階的な学習を可能とするコンテンツを提供します。

学習進捗の管理機能も活用し、計画的な人材育成を支援します。

シミュレーションツールの導入

実践的なトレーニングを支援するシミュレーションツールを導入します。

多項での協働シーンを想定したシナリオを用意し、安全な環境で実践的な学習を行うことができます。

活用し、効果的な学習を促進します。

ツール活用の課題対応

導入・運用のサポート

新しいツールの導入時には、十分な説明と研修を行うことが重要です。

マニュアルの整備やヘルプデスクの設置など、活用を支援する体制を整えることで、スムーズな導入を実現します。

停止の改善

ツールの効果と実用性を定期的に評価し、必要な改善を行うことが重要です。

利用者からのフィードバックを積極的に収集し、より使いやすいツールを今後も進化させていくことで、連携活動

実践事例集

多職種連携の効果的な実践方法を理解するために、具体的な事例から学ぶことは非常に有効です。

本章では、様々な医療現場における多職種連携の実践事例を紹介し、成功課題と課題への対応策について解説していきます。

急性期病院での連携事例

脳卒中患者の初期リハビリテーション

救急搬送された脳卒中患者さんに対する、発症直後からの多方面連携による介入事例です。

救急医、神経内科医、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士がし、初期からのリハビリテーション医師による治療方針の決定と並行して、看護師による全身管理、セラピストによる評価と介入を調整して進むことで、効果的なリハビリテーションが可能となりました。

多項カンファレンスの活用

入院後24時間以内に実施する初期カンファレンスでは、各方面が収集した情報を共有し、含まれた治療・ケア計画を策定しました。

嚥下機能の回復状況などについて、多角的な視点から評価と計画の見直しを行いました。

回復期リハビリテーション病院での実践

大腿骨骨折後の高齢者支援

大腿骨骨折で手術を受けた高齢患者さんの症例です。

医師、看護師、理学療法士、作業療法士、管理栄養士、医療ソーシャルワーカーが連携し、含まれるリハビリテーションプログラムを展開しました。

栄養状態の改善と並行した運動機能の回復、そして在宅復帰に向けた環境調整に重点を置きました。

チームアプローチの実際

定期的なカンファレンスに加え、日々のブリーフィングによる密な情報共有を行いました。

理学療法士による歩行訓練の進捗状況、作業療法士による日常生活動作の評価、管理栄養士からの栄養摂取状況など、あらゆる情報を統合してケアプランを調整しました。

在宅医療における連携事例

終末期がん患者の在宅ケア

在宅で終末期を過ごすことを希望されたがん患者さんへの支援事例です。

 在宅医、訪問看護師、薬剤師、介護支援専門員が連携し、患者さんとご家族の希望に沿った終末期ケアを提供しました。

24時間対応の体制を整備し、症状の変化に迅速に対応できる体制を構築しました。

地域連携の実践

地域の医療・介護資源を効果的に活用するために、定期的な地域連携会議を開催しました。 

医療機関、訪問看護ステーション、調剤薬局、介護サービス事業所など、多様な機関が参加し、情報共有ICTツールを活用した情報共有システムも導入し、タイムリーな連携を実現しました。

精神科病院での連携事例

統合失調症患者の地域移行支援

長期入院後の地域移行を目指す統合失調症患者さんへの支援事例です。

精神科医、看護師、作業療法士、保健福祉士が連携し、段階的な地域移行プログラムを展開しました。

生活機能の回復と、地域生活に向けた具体的な準備を並行して進めました。

多項チームの協働

デイケアプログラムでの活動、服薬管理、日常生活能力の向上、対人関係スキルの獲得など、様々な側面からの支援を行いました。

地域の支援機関とも連携し、退院後の生活を見据えた具体的な支援体制を構築しました。

事例から学ぶ成功範囲

効果的な情報共有

定期的なカンファレンスに加え、日々の緊密な情報交換、ITツールの活用など、多層的な情報共有の方法を獲得することが重要です。

明確な役割分担

各区画の専門性を考慮した明確な役割分担と、状況に応じた柔軟な調整が、効果的な連携を可能にしました。重要です。

今後の展望と課題

医療をめぐる環境の変化に伴い、多方面連携の在り方も進化を続けています。

本章では、これからの多方面連携における新たな可能性と課題、そしてその対応策について解説していきます。

デジタル技術の活用と展開

AIを活用した情報共有の高さ化

人工知能技術の発展により、より効率的で精度の高い情報共有が可能となっています。

電子カルテシステムにAIを組み込むことで、重要な情報の自動抽出や、リスク予測の精度の向上が期待されています。

また、自然言語処理技術の活用により、多方面にわたるコミュニケーションがより円滑になることが見込まれます。

遠隔医療における連携強化

オンラインカンファレンスシステムの活用により、時間と場所の確保を超えた効率的な情報共有と意思決定が実現できます。

また、モバイル端末を活用した臨時の情報共有も、より一般的になってきています。

人材育成と教育システムの発展

多方面連携教育の充実

今後の医療人材育成に関して、多方面連携に関する教育はますます重要性を増しています。

 シミュレーション教育やケーススタディを活用した実践的な研修プログラムの開発が進められています。

想定した多方面合同での研修は、効果的な学習の機会となっております。

継続的な能力開発支援

医療の高度化に対応するため、継続的な学習と能力開発の支援が重要となっています。

eラーニングシステムの整備や、オンデマンド型の学習コンテンツの提供により、職員一人ひとりが自己のペースで学習を進められる環境が整備されています。

組織体制の整備と発展

柔軟な連携体制の構築

今後の医療現場では、より柔軟で効率的な連携体制が求められます。

従来の固定的な役割分担に応じず、状況に応じて柔軟に対応できるチームの構築が重要となっています。 

組織の垣根を超えた連携も、より一般的になってきています。

評価システムの高さ化

多方面連携の質を継続的に向上させるために、より精度の高い評価システムの開発が進められています。

また、早速でのフィードバックシステムの導入も検討されています。

おしえてカンゴさん！多方面連携Q&A

Q1：「多方面カンファレンスの進行役を任されました。どのように進めばよいでしょうか？」

カンゴさん：カンファレンスを効果的に進めるためには、事前準備が重要です。

まずは、参加者全員の目的と議題を明確に伝えましょう。

具体的な論点としては、時間配分の目安を設定すること、裁判所を明確にすること、そして必ず具体的な結論や次の行動計画を決めて決めることです。

Q2：「他者とコミュニケーションの間際に気をつけることはありますか？」

カンゴさん：専門用語の使用には特に注意が必要です。

看護師特有の用語や略語は、他にはわかりにくいことがあります。

また、伝えたい情報は「いつ、どこで、誰が、何を、 「どのように」という基本に沿って整理すると伝わりやすくなります。

相手の立場や専門性を冷静に、お互いの知識や経験を尊重する姿勢も大切です。

Q3：「医師との情報共有がうまくいきません。どうすればよいですか？」

カンゴさん：医師との情報共有には、PONR（問題：問題点、観察：観察事項、ニーズ：必要なこと、提案：）を活用すると効果的です。

ポイントを絞って伝えることを大切にしましょう。 

定期的なミーティングの時間を設定できると、より議事録的なコミュニケーションが可能になりますよ。

Q4：「リハビリスタッフと看護師の連携で大切なことは何でしょうか？」

カンゴさん：患者さんの日常生活動作（ADL）に関する情報の共有が特に重要です。

リハビリの進捗状況や注意点、そして病棟での実施状況を頻繁に共有しましょう。

様子と病棟での様子に違いがある場合は、その理由を一緒に検討することで、より効果的なケアにつながります。

Q5：「多方面で意見が対立した時の調整方法を教えてください。」

カンゴさん： まずは各個別の意見の背景にある考えや認識を十分に理解することが大切です。

第三者の意見を求めたり、一時的な試行期間を設けたりすることも有効です。

Q6：「退院支援における多方面連携のポイントを教えてください。」

カンゴさんイメージ： 退院支援では、初期からの関係区分との情報共有が鍵となります。

 入院時から退院後の生活をし、医師、看護師、医療ソーシャルワーカー、理学療法士、作業療法士、そして特に患者さんとご家族の希望を中心に、実現可能な退院計画を多方面で検討することが重要です。

まとめ

基本的な連携の考え方から具体的なツールの活用まで、段階的に実践力を高めていくことが重要です。

業務の中で、本記事で紹介した方法を一つ一つ取り入れながら、より良いチーム医療の実現を目指して頑張ります。

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・多職種連携スキルアップ講座（動画） 

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