入居者の重度化が進む特別養護老人ホームでは、医療機関との確実な連携体制の構築が急務となっています。
本ガイドでは、施設における医療連携の実践的な方法について、基本的な体制づくりから緊急時対応、さらには看取りケアまで、現場で実際に活用できる具体的な手順をご紹介します。
2025年の制度改正を見据えた最新の対応方法を、分かりやすく解説しています。
施設長や看護主任はもちろん、現場の看護師の方々にも実践的な指針としてお役立ていただける内容です。
この記事でわかること
- 特養における医療連携体制の具体的な構築手法と運用手順
- 緊急時対応の安心な体制作りと実践的なアプローチ
- 多細分間での効果的な情報共有の仕組みづくり
- 看取りケアにおける医療連携の取り組み
- 職員教育と継続的な改善活動の実施方法
この記事を読んでほしい人
- 特別養護老人ホームの施設長、
- 看護部門の管理者、
- 介護部門の管理者
- 特別養護老人ホームで働く看護師・准看護師
- 特別養護老人ホームで新たに管理職に就任された方
医療連携体制の基盤整備
特養における医療連携の要となるのが、協力医療機関との関係構築と施設内の看護体制整備です。
本章では、具体的な体制づくりの手法と、実践的な運用のポイントを解説します。
連携医療機関との連携体制の確立
包含的な連携協定の締結方法
医療機関との連携に関して最も重要なのが、明確な協定の締結です。
協定には定期再診の実施や緊急時の対応手順、情報共有の方法などを具体的に定めます。
カンファレンス実施体制の構築
基本となる一週間カンファレンスでは、入居者様の健康状態の変化や日常的なケアの状況についての情報を共有します。
カンファレンの運営方法
効率的なカンファレンス運営のために、事前の資料準備と参加者の役割分担を明確にしています。
議題は一旦設定し、必要な情報を整理した上で、限られた時間で効果的な議論ができるよう工夫します。
また、検討内容は統一された形式で記録し、決定事項の実施状況を確実に追跡できる仕組みを整えています。
24時間対応体制の整備
入居者様の急変に備えた24時間対応体制の構築は、医療連携における重要な要素です。
夜間休日の対応手順を明確にし、連絡網を整備することで、緊急でも迅速な医療の提供が可能となります。
施設内の看護職員と協力医療機関の医師によるオンコール施設を確立し、ICTツールも活用しながら、常に必要な医療支援が得られる体制を維持します。
時緊急連絡体制の確立
夜間や休日における緊急時の体制連絡については、主と副担当を設定し、確実な連絡が取れる体制を整えています。
また、協力医療機関との間で、緊急度に応じた連絡基準を明確に定め、適切なタイミングでの医療介入が可能となるようにしています。
実績評価方法
医療体制の実効性を高めるために、定期的な評価と改善を実施します。
連携実績を客観的に評価するための指標を設定し、データに基づいた分析を行うことで、課題の早期発見と対策に取り組んでいます。
施設内看護体制の整備
施設内の看護体制は、連携医療の基盤となる重要な要素である。
看護職員の役割と責任を明確にし、効率的な業務遂行を可能にする体制を構築します。
看護職員の役割と責任の明確化
看護職員には、入居者様の健康管理からケアの実施、そして介護職員への指導まで、暫定的な役割が求められます。
医療的ケアの実施基準
医療的ケアの実施にあたっては、具体的な手順と判断基準を整備します。
看護職員が実施できる医療行為の範囲を明確にし、必要に応じて介護職員への指導も行います。
また、実施した医療的ケアの記録方法を標準化し、継続的なケアの質の向上につなげています。
看護職員配置の最適化
入居者様の医療ニーズに応じた適切な看護職員の配置を行います。
日中のケア体制はもちろん、夜間における対応も兼ねた人員配置を計画します。
また、緊急時のバックアップ体制も整備し、必要な場合には速やかに増員できる体制を確保します。
シフト管理と業務分担
看護職員のシフトは、入居者様の生活リズムと医療ニーズを考慮して作成します。
また、看護職員間の業務分担を明確にし、効率的なケアを提供できる体制を構築しています。
特に夜勤帯については、介護職員との連携を重視した体制づくりを行っています。
緊急時対応体制
特別養護老人ホームにおける緊急時の対応は、入居者様の生命と安全に直接する重要な要素です。
本章では、緊急時に適切な対応を行うための体制構築と、医療機関との連携強化について解説します。
緊急時対応マニュアルの整備
緊急時対応マニュアルは、施設における医療安全の要となるものです。
状況に応じた適切な対応を可能にするため、具体的な手順と判断基準を明確に示す必要があります。
症状別対応手順の策定
発熱、意識障害、呼吸困難など、代表的な症状について、観察ポイントと初期整備の手順を明確にします。
特に、バイタルサインの確認方法や、緊急性の判断基準については、具体的な数値も含めて示すことで、適切な判断を支援します。
初期対応の実施手順
突然に気付いた際の初期対応として、バイタルサインの確認から始まり、必要な応急措置、連絡手順まで、時系列に沿って実施すべき内容を明確にしています。
また、夜間帯における対応についても、具体的な手順を示しています。
救急搬送の判断基準
医療機関への緊急搬送が必要となる状況については、明確な判断基準を設定します。
バイタルサインの数値や意識レベルなど、客観的な指標に基づいて判断できるよう、具体的な基準値を示しています。
搬送時の情報提供
緊急搬送の際、必要な情報を医療機関に確実に伝えることが重要です。
普段から使用している薬剤情報や過去歴、アレルギー情報などを、定められた様式にまとめて準備をしておきます。
また、変時の状況についても、時系列で記録を残すようにしています。
医療機関と緊急時連携
緊急時における医療機関との連携は、迅速な対応と適切な医療提供の鍵となります。
平常時からの関係構築と、明確な連絡体制の整備が重要です。
救急受入れ体制の事前確認
協力医療機関との間で、救急時の受入れ体制について事前に確認を行います。
特に、夜間休日の対応可能な診療科目や、受入れ可能な状態について、具体的な確認を行っていきます。
また、地域の救急医療体制についても把握し、状況に応じた伝達先の検討ができるようにしています。
受入れ医療機関との調整
急変時の受入れがスムーズに行えるよう、医療機関との間で情報共有の方法を確立します。
特に、感染症の患者対応や医療行為の必要性など、受入れの判断に必要な情報については、確実に伝達できる体制を整えています。
緊急連絡時の体制整備
施設内連絡網はもちろん、協力医療機関や救急隊との連絡方法の整備についても、明確な手順を定めています。
また、オンコール対応の医師との連絡方法についても、確実な体制を構築します。
情報伝達の標準化
緊急時の情報伝達については、必要な情報を漏れなく伝えられるよう、情報伝達シートを活用します。
特に、バイタルサインの変更や実施した対応について、時系列での記録を確実に行っております。
緊急対応訓練の実施
定期的な緊急対応訓練を実施することで、実際の緊急時にも落ち着いた対応が可能となります。
心肺蘇生やAEDの使用方法など、基本的な救命措置の訓練に加え、緊急時の連絡手順や情報伝達についても実践的な訓練を行います。
訓練コンテンツの設定
訓練では、実際には極めて様々な状況を想定した訓練を用意します。
発見から初期対応、医療機関への連絡、緊急搬送までの一連の流れを確認し、課題の抽出と改善につなげています。
また、夜間職員を想定した訓練も実施し、より実践的な対応力の向上を図ります。
情報共有システムの確立
特別養護老人ホームにおける医療の質を高めるためには、確実な情報共有の仕組みが必要です。
本章では、デジタル技術を活用した効率的な情報共有の方法と、多項間での効果的な連携の実現方法について解説します。
デジタル化による情報共有の促進
医療・介護現場におけるデジタル化は、より正確で迅速な情報共有を可能にします。
正しいシステムの選択と運用方法の確立により、効率的な業務遂行を実現します。
電子記録システムの導入と活用
施設での記録業務の効率化と情報共有の促進のため、電子記録システムの導入を進めています。
システムの検討に関しては、使いやすさと必要な機能の充実度を重視し、現場のニーズに合った製品を選択します。
また、導入後の運用がスムーズに行えるよう、運用研修やマニュアルの整備も行います。
記録項目の標準化
電子記録システムでは、入力項目を標準化することで、必要な情報の確実な記録と共有を実現します。
バイタルサインや食事摂取量、投薬記録など、日常記録が必要な項目については、入力フォーマットを統一し、記録の抜け漏れを防止します。
即情報共有の実現
職員間での緊急な情報共有を実現するため、タブレット端末やスマートデバイスを活用します。
共有すべき情報の明確化
特に医療的な行為や状態変化については、具体的な報告基準を設定し、必要な情報が確実に共有されるようにしています。
セキュリティ対策の実施
個人情報の保護と情報セキュリティの確保はデジタル化を進める上で最も重要な要素です。
アクセス権の設定やパスワード管理の徹底など、基本的なセキュリティ対策は確実に実施します。
また、定期的な研修、職員のセキュリティ意識の向上も図ります。
多方面にわたる情報共有体制
医師、看護師、介護職員など、様々な立場が関与する特養において、暫定遺産的な情報共有は限りなく重要です。
それぞれの専門性を話し合いながら、チームとして最適なケアを提供できる体制を構築します。
定例カンファレンの実施方法
多方面が参加するカンファレンスを定期的に開催し、入居者様の状態や課題について含む検討を行います。
カンファレンスでは、それぞれの方面の視点から意見を出し合い、ケアの方向性を確認します。
また、受講決定については、確実な記録と共有を行います。
効果的な会議運営
カンファレンスを効果的に運営するため、事前の資料準備と時間配分の管理を徹底します。
特に、医療的な課題については、看護記録や処置記録など、必要な情報を整理して提案します。
また、検討結果の実施状況についても、定期的な確認を行います。
情報共有ツールの統一化
施設内で使用する情報共有ツールを統一し、確実な情報伝達を実現します。
申請送りノートや連絡帳など、従来の紙媒体での情報共有については、電子化を進めながら、必要に応じて併用する形で運用します。
記録様式の標準化
日常的な記録から特別な報告まで、様々な場面で使用する記録様式を標準化します。
特に医療に関する記録については、必要な情報が漏れなく記載されるよう、具体的な記入例も示しながら、統一した様式を使用します。
見るケア体制の整備
特別養護老人ホームにおける看取りケアは、入居者様とそのご家族の意思を尊重しながら、相当ある最期を守るための重要な取り組みです。
本章では、看取りケアを実施するための体制整備と、多方面での連携方法について解説します。
看取りケアの基本体制を見る
入居者様の終末期における質の高いケアを提供するためには、明確な指針と実施体制の確立が未定です。
施設全体でケアに取り組む環境を整えることで、入居者様とご家族の希望に沿った支援が可能となります。
見る注意事項の策定方法
施設における看取りケアの基本方針を明確にし、具体的な実施手順を定めます。
要点には、看取りケアの理念や目的、実施体制、医療との連携方法などを具体的に記載します。
特に、医療機関との連携手順や、夜間休日の対応方法については、詳細な手順を示すようにしています。
看取り期の判断基準
閲覧期の判断については、嘱託医や協力医療機関の医師と相談しながら、適切な時期の判断を行います。
入居者様の状態変化や医学的な偏見を踏まえ、多方面でのカンファレンスを総合的に判断します。
また、判断の根拠となる観察項目についても、具体的に示すようにしています。
家族との合意形成プロセス
看取りケアの実施にあたっては、入居者様とご家族の予定を丁寧に確認することが重要です。
事前に看取りに関する説明を行い、施設でできることとできないことを明確に伝えます。
また、入居者様の状態変化に応じて、繰り返しの確認を行うようにしています。
意思決定支援の方法
入居者様やご家族の意思決定を支援するため、わかりやすい説明資料を用意し、十分な説明時間を確保します。
特に医療に関する選択については、協力医療機関の医師とも連携しながら、専門的な説明を行っております。
多任による見るケア連携
見るケアの実践では、医師、看護師、介護職員など、多方面がそれぞれの専門性を話し合いながら連携することが重要です。
チームとして継続性のあるケアを提供できる体制を整えます。
職種の役割分担
見る取りケアにおける各任命の役割と責任を明確にします。
医師による医学的管理、看護師による医療的ケア、介護による日常的なケアなど、それぞれの専門的役割を定めた役割分担を行います。
また、任命の役割を見極め、補完し合える関係づくりも大切にしています。
体制の確立
特に、状態変化時の報告基準や連絡手順については、具体的なルールを定めて共有します。
また、定期的なカンファレンス、育児の方向性の確認も行います。
取期のケアマネジメントを見る
閲覧期におけるケアプランの作成と実施については、多方面での意見交換を重視します。入居者様の状態や意志に応じて、柔軟にプランを修正できる体制を整えます。
また、実施したケアの評価と記録を確実に行い、ケアの質の向上につなげています。
ケアの質の評価方法
提供している看取りケアの質を評価するため、定期的なカンファレンスでの振り返りを行います。
評価の視点として、症状の緩和状況や、入居者様とご家族の満足度なども含めて、総合的な検討を行っております。
職員教育・研修体制の充実
特別養護老人ホームにおける医療の質を高めるためには、職員の継続的な教育と研修が必要です。
本章では、医療知識の向上とスキルの連携を強化した、具体的な教育・研修の実施方法について解説します。
医療知識・技術の向上
医療ニーズの対応に対応するため、全職員の医療に関する知識と技術の向上を図ります。
定期的な医療研修の実施方法
基本施設内での定期的な医療研修など、職員の知識とスキルの向上を図ります。
基本施設バイタルサインの確認方法から、急変時の初期対応まで、実践的な内容を計画的に学習します。
また、協力医療機関の医師や看護師を講師として招き、専門的な知識の習得も進めています。
研修プログラムの構築
職員の経験レベルや役割に応じて、段階的にわかりやすい研修プログラムを用意します。
新人職員向けの基礎研修から、リーダー職員向けの専門研修まで、このような教育体制を整えています。
また、定期的な習熟度の確認も行い、必要に応じて個別指導も実施します。
実践的な演習の導入
講義形式の研修に加えて、実践的な演習を取り入れることで、実際の現場で活かせるスキルの習得を目指します。
シミュレーション機器を活用した救急対応訓練や、事例を用いたロールプレイングなど、実践的な学習機会を提供しています。
コンテンツの設定
特に、急変対応や医療的ケアの実施時については、繰り返しの練習で確実なスキルの準備を図ります。
スキルアップ
多任間の間の連携を実現するため、コミュニケーションスキルの向上と、チームワークの強化を図ります。
実践的な保育実習、効果的な連携方法を学びます。
コミュニケーション研修の実施
特に、医療職と介護職の間での情報共有や、緊急時の報告方法については、実践的な実践習得を図ります。
伝達スキルの向上
特に、医療に関する情報の伝達については、重要なポイントを漏れなく伝えられるように、具体的な手法を習得します。
多方面連携の実践演習
実践の業務を想定した多方面連携の演習を実施します。
カンファレンスでの意見交換や、緊急時の連携対応など、様々な場面を想定した実践的な演習を行います。
また、実践後の振り返り、改善点の抽出も行っています。
チームワークの強化
地区の垣根を越えたチームワークの構築を目指し、合同での研修や交流の機会を設けています。
お互いの業務への優先順位が高く、より効果的な連携が実現できる関係づくりを進めています。
リーダーシップ研修の実施
各分野のリーダー職員を対象に、チームマネジメントとリーダーシップに関する研修を実施します。
医療連携における課題の把握と解決方法、効果的なチーム運営の手法などについて、実践的な学習を進めています。
医療連携の評価と改善
特別養護老人ホームにおける連携医療体制を継続的に発展させていくためには、定期的な評価と改善活動が準備されています。
本章では、具体的な評価指標の設定方法と、効果的な改善活動の進め方について解説します。
体制の評価指標
医療の実効性を客観的に評価するため、具体的な連携指標を設定し、定期的な測定と分析を行います。
数値化可能な項目については、具体的な目標値を設定し、達成状況を確認します。
医療連携の実績評価方法
連携医療の実績を評価するため、具体的な指標に基づいた測定を行います。
協力医療機関との連携、緊急時対応のセキュリティ、カンファレンスの実施状況など、具体的な数値をもとに評価を進めます。
また、対応の適正性についても、事例検討を大切に確認を行います。
評価基準の設定
特に医療的な対応については、協力医療機関の医師との協議を大切にし、適切な評価基準を定めます。
職員満足度の測定
医療に関わる職員の満足度を定期的に測定します。
連携体制の使いやすさや、支援体制の充実度などについて、具体的な項目を設定して評価を行います。
また、職員からの改善提案も積極的に収集しています。
アンケート項目の設定
職員満足度調査では、医療連携に関する具体的な項目を設定します。
連携のしやすさ、情報共有の協議、研修の効果性など、実践的な視点での評価を行います。
停電改善活動
評価結果に基づき、継続的な活動改善を展開します。
PDCAサイクルを確実に回すことで、医療連携の体制の質的向上を図ります。
改善計画の立案方法
評価結果から抽出された課題について、具体的な改善計画を立てます。
優先順位を付けながら、実行可能な改善策を検討し、具体的な行動計画を作成します。
特に、医療安全に関わる課題については、優先的に取り組んでいます。
実施計画の策定
活動を確実に推進するため、具体的な実施計画を立てます。
担当者の配置や、スケジュールの設定など、実行に必要な要素を明確にしています。
改善活動の進捗管理
思いついた改善計画の実施状況を定期的に確認し、必要に応じて修正を行います。
進捗状況の確認会議を定期的に開催し、改善活動が計画通りに進んでいるかを確認します。
また、新たな課題が発見された場合には、当面の対応策を検討します。
付録：実践的なツール集
本章では、医療連携体制の構築と運用に必要な実践的なツールを提供します。
これらのツールは、現場での即時活用が可能な形となっており、必要に応じて施設の状況に合わせた調整も可能です。
医療連携チェックリスト
医療連携体制の状況を確認するためのチェックリストを提供します。
定期的なセルフチェックで、体制の充実度を確認することができます。
体制評価シートの活用方法
医療連携体制の評価シートは、連携体制の各要素について、具体的な確認項目を設定しています。
協力医療機関との連携状況や、緊急時対応体制の整備など、重要な項目を漏れなくチェックすることができます。
評価基準の解説
これにより、客観的な評価が可能となり、改善が必要な領域を明確に把握することができます。
緊急対応宣言
緊急対応手順を視覚的に示した対話を提供します。
状況に応じた適切な対応を、迅速に判断することができます。
症状別対応の手順
主な症状や状態変化に対する対応手順を、具体的に示しています。
バイタルサインの確認から、医療機関への連絡基準まで、必要な判断のポイントを明確に示しています。
基準の詳細
各症状における判断基準については、具体的な数値状態像を示すことで、適切な判断を支援します。
特に、救急搬送の判断基準については、明確な指標を提供しています。
情報共有テンプレート
多区分間での効果的な情報共有を支援するテンプレートを提供します。
統一された様式を使用することで、必要な情報を確実に伝達することができます。
記録様式の確認
日々の記録から報告書まで、様々な場面で活用できる記録様式を提供しています。
特に医療に関する情報については、重要なポイントを漏れなく記録できる構成となっています。
おしえてカンゴさん！現場の疑問にお答えします
特養での医療連携について、現場でよくある疑問にベテラン看護師の「カンゴさん」がお答えします。
Q1：特養で医療連携を始める時、最初に何から始めればいいですか？
医療連携の第一歩は、協力医療機関と幅広い関係づくりです。
まずは定期的なカンファレンの場を設定し、顔の見える関係を構築していきましょう。
連絡窓口や対応手順を明確に、徐々に連携の範囲を広げていくことをお勧めします。
特に救急対応については、初期段階で具体的な手順を確認しておくことが重要です。
Q2：夜間の急変時、どのような基準で救急搬送を判断すればよいですか？
救急搬送の基準は、事前に医療協力機関の医師と相談して決めておくことが重要です。
バイタルサインの数値、意識レベルの変化、呼吸状態の悪化などが主な判断材料になります。
また、入居者様やご家族の心構えも確認しておき、急変時の対応方針を事前に決めておくことをお勧めします。
夜間帯は特に判断が難しいため、細やかな変化でも早めに看護師に相談し、介護職員への教育も大切です。
Q3：多方面にわたる情報共有がうまくいきません。どのように改善できますか？
情報共有の改善には、統一された記録様式の活用がポイントです。
また、申し送りの時間を固定し、重要度に応じた伝達方法を決めることも効果的です。
タブレット端末などのICTツールの導入も検討に値しますが、まずは基本的なルールづくりから始めることをお勧めします。
定期的なカンファレンスも、向き合ってのコミュニケーションの場として重要です。
Q4：見るケアで医療機関との連携を強化するには、どうすればよいですか？
看取りケアにおける医療連携では、早い段階からの情報共有が鍵となります。
状態の変化を段階的に主治医に報告し、予測される変化とその対応について事前に確認しておくことが重要です。
また、ご家族への説明は医師と看護師が同席して行うなど、チームでの対応を心がけましょう。
Q5：医療に関するケアに関する職員教育はどのように進めればよいでしょうか？
職員教育は、段階的なプログラムの作成がポイントです。
基本的な医学知識から始めて、実技演習、そして実践的なシミュレーション訓練を進めていきます。
特に、バイタルサインの測定と異常の早期発見、異常時の初期対応については、繰り返しの訓練が効果的です。
まとめ
特別養護老人ホームにおける医療連携の強化は、入居者様の安心・安全な生活を支える重要な取り組みです。
協力医療機関との良好な関係構築、確実な情報共有の仕組みづくり、そして職員教育の充実が成功の鍵となります。
本ガイドで紹介した実践的な手法を、ぜひ現場で頑張ってください。
より詳しい実践事例や、現場で活躍する看護師さんの声は、【はたらく看護師さん】でご覧いただけます。
会員登録（無料）していただき、さらに具体的な医療連携実践マニュアルや、研修用の動画コンテンツもご利用いただけます。
