医療現場における指示受けは、患者安全と医療の質を支える重要な業務です。特に看護師は、医師からの指示を正確に理解し、適切なタイミングで確実に実施することが求められます。
本記事では、臨床経験豊富な先輩看護師の実践テクニックをベースに、効率的で確実な指示受けメモの方法をご紹介します。
SBAR形式を活用した情報整理から、電子カルテ時代における効果的なメモの取り方まで、現場ですぐに活用できる具体的なテクニックをお伝えします。
新人看護師の方はもちろん、中堅・ベテラン看護師の方々にも、業務効率化のヒントとしてお役立ていただける内容となっています。より安全で質の高い看護実践のために、ぜひ最後までご覧ください。
この記事で分かること
- 確実な指示受けメモの基本原則と実践テクニック
- 情報の優先順位付けと効率的な管理方法
- 確認漏れを防ぐためのダブルチェック手順
- 電子カルテへの転記のポイント
- 現場で実践できる具体的なメモフォーマット例
この記事を読んでほしい人
- 指示受けメモの効率化を目指している看護師
- 情報管理の確実性を高めたい方
- 新人指導を担当している先輩看護師
- より良いメモ術を習得したい看護学生
効果的な指示受けメモの基本原則
医療現場における指示受けは、患者様の安全と適切な治療に直結する重要な業務です。
このセクションでは、確実な情報伝達と記録を実現するための基本原則について、具体的な実践方法をご紹介します。
SBAR形式を活用した情報整理
医療コミュニケーションの標準的なフレームワークであるSBAR形式は、指示受けメモの基本となります。
状況（Situation）、背景（Background）、評価（Assessment）、提案（Recommendation）の要素を意識することで、必要な情報を漏れなく記録することができます。
状況（Situation）の記録方法
現在の患者状態や発生している問題について、簡潔かつ具体的に記録します。バイタルサインや症状の変化、新たに発生した事象など、現状を明確に示す情報を優先的に書き留めます。
医師への報告時にも、まずこの情報から伝えることで、状況の共有がスムーズになります。
背景（Background）の整理
患者の既往歴、現病歴、治療経過などの背景情報を記録します。特に新規の指示内容に関連する情報を中心に、必要な背景を簡潔にまとめます。アレルギー歴や禁忌事項など、安全管理に関わる情報も必ず含めます。
評価（Assessment）のポイント
医師の診断や評価内容を正確に記録します。検査結果の解釈や症状の評価、予測されるリスクなど、医学的な判断に関する情報を明確に書き留めます。特に数値データは誤記を防ぐため、復唱確認を行いながら記録します。
推奨（Recommendation）の記述
具体的な指示内容や今後の方針を詳細に記録します。投薬内容、処置方法、観察項目など、実施すべき事項を具体的に書き留めます。実施期限や条件付きの指示についても、明確に記録します。
時間軸を意識した記録
タイムライン形式の活用
指示内容を時系列で整理することで、実施のタイミングや優先順位を明確にします。緊急性の高い指示、定時の指示、条件付きの指示など、時間軸に沿って整理することで、確実な実施につながります。
実施時間の明確化
各指示の実施予定時刻や期限を具体的に記録します。「早めに」「様子を見て」などの曖昧な表現は避け、可能な限り具体的な時間を設定します。チーム内で共有する際にも、時間的な認識を統一することができます。
基本的な記録ルール
読みやすい文字と表記
誰が見ても理解できる文字で記録することが基本です。特に数字や単位は明確に記載し、省略や略語の使用は最小限に留めます。必要に応じて凡例を設けることで、チーム内での共通理解を促進します。
重要情報の強調
重要度の高い情報は、アンダーラインや枠囲みなどで視覚的に強調します。特に安全管理に関わる情報や、緊急性の高い指示は、一目で認識できるように記録します。
確認サインの活用
指示を受けた時点、実施前の確認時点、実施後の記録時点など、各段階で確認サインを付けることで、進捗状況を明確にします。特に複数人で関わる指示の場合、確認者を明確にすることで責任の所在を明らかにします。
情報管理と優先順位付け
医療現場での情報管理は、その正確性と効率性が患者ケアの質に直結します。
このセクションでは、多岐にわたる医療情報を効果的に管理し、適切な優先順位付けを行うための具体的な方法をご紹介します。
カラーコーディングシステムの実践
緊急度に基づく色分け
医療現場での情報管理において、視覚的な区別は極めて重要です。緊急性の高い指示は赤色、要注意の指示は黄色、定期的な指示は青色というように、色による区分けを行うことで、優先順位を直感的に把握することができます。
色分けの基準設定
チーム内で統一された色分けの基準を設定することが重要です。例えば、生命に直結する指示は赤色、時間指定のある指示は黄色、継続指示は緑色など、明確な基準を設けることで、チーム全体での情報共有がスムーズになります。
進捗状況の管理
実施済みの指示は斜線を引く、確認済みの事項は印をつけるなど、進捗状況も視覚的に管理します。これにより、未実施の指示の見落としを防ぎ、確実な業務遂行につながります。
デジタルツールの活用方法
電子カルテとの連携
電子カルテシステムを活用し、受け取った情報の一元管理を行います。手書きメモとデジタル記録を効果的に組み合わせることで、より確実な情報管理が実現できます。特に、投薬指示や検査オーダーなどは、電子カルテ上での確認を徹底します。
タブレット端末の活用
モバイル端末を使用することで、ベッドサイドでのリアルタイムな情報確認と記録が可能になります。ただし、個人情報保護の観点から、セキュリティ対策には十分な注意を払う必要があります。
デジタルチェックリストの活用
定型的な確認事項については、デジタルチェックリストを活用します。これにより、確認漏れを防ぎ、効率的な業務遂行が可能になります。特に、手順が多い処置や複数の確認事項がある場合に効果的です。
優先順位付けの具体的基準
緊急度評価の指標
患者の状態や処置の内容に応じて、適切な優先順位を設定します。バイタルサインの変化、痛みの程度、処置の緊急性などを総合的に評価し、優先順位を決定します。
リソース配分の最適化
限られた時間と人員の中で、最も効果的なケアを提供するために、適切なリソース配分を行います。特に、複数の患者を担当する場合は、各患者の状態と必要なケアの優先度を常に見直しながら、柔軟な対応を心がけます。
チーム内での情報共有
優先順位の変更や新たな指示が発生した場合は、速やかにチーム内で情報を共有します。特に、勤務交代時には、重要度の高い情報から順に、確実な引き継ぎを行います。
情報の更新と見直し
定期的な情報更新
患者の状態変化や新たな指示に応じて、記録内容を適宜更新します。古い情報は適切に整理し、最新の情報が明確に分かるようにします。
記録の見直しと改善
定期的に記録方法の効果を評価し、必要に応じて改善を図ります。チーム内でのフィードバックを積極的に取り入れ、より効果的な情報管理方法を模索します。
部門別・診療科別の特徴
各診療科や部門によって、指示受けの特徴や重要視すべきポイントは異なります。
このセクションでは、部門別の特徴と効果的な指示受けメモの方法について、具体的にご説明します。
内科病棟での指示受け
経過観察の重視
内科病棟では、症状の経時的な変化や治療効果の確認が重要となります。バイタルサインの推移、症状の変化、投薬後の反応など、時系列での記録が特に重要です。
検査データの管理
血液検査や画像検査など、多岐にわたる検査データの管理が必要です。基準値からの逸脱や経時的な変化など、重要な検査値は特に注意して記録します。
投薬管理の詳細
内服薬の変更や点滴の指示など、薬剤に関する情報を正確に記録します。特に、薬剤の増減や中止の指示は、実施時期を明確にして記録します。
外科病棟での指示受け
手術前後の管理
手術前の準備事項や術後の観察項目など、時間軸に沿った詳細な指示内容を記録します。特に、術前絶飲食の開始時期や術後の安静度など、具体的な時間設定を明記します。
創部管理の記録
創部の状態や処置方法、感染予防対策など、外科特有の観察項目を重点的に記録します。ドレーンの管理や包交の方法など、具体的な手順も含めて記載します。
リハビリテーション指示
術後のリハビリテーション計画や進行状況を記録します。離床開始時期や運動制限など、patient安全に関わる指示を明確に記録します。
ICU/CCUでの指示受け
集中管理の特徴
生命維持管理装置の設定や頻回な観察項目など、重症患者特有の指示内容を記録します。複数の医療機器や モニタリング項目を確実に管理するため、チェックリスト形式の記録も活用します。
緊急対応の準備
急変時の対応手順や緊急薬品の準備など、緊急時に備えた指示内容を明確に記録します。特に、救急カートの配置や緊急連絡網など、即時対応が必要な情報を整理します。
小児科病棟での指示受け
年齢別の対応
年齢や体格に応じた投薬量の調整や処置方法など、小児特有の注意点を記録します。特に、薬剤投与量の計算は複数回の確認を行います。
家族への説明事項
治療方針や生活指導など、家族への説明が必要な事項を記録します。発達段階に応じたケアの方法や、保護者への指導内容も含めて記載します。
救急外来での指示受け
初期対応の記録
来院時の状態や緊急度判定、初期治療の内容など、救急特有の情報を時系列で記録します。特に、トリアージ結果や処置の優先順位を明確にします。
多職種連携の管理
各診療科への相談内容や検査部門との調整など、多職種間の連携に関する指示を記録します。特に、複数科にまたがる場合は、各科からの指示内容を整理して記録します。
トラブルシューティング
医療現場では様々な状況で情報伝達の問題が発生する可能性があります。
このセクションでは、よくある課題とその具体的な解決方法、さらに予防的な対策についてご説明します。
一般的な問題と解決策
指示内容の不明確さへの対応
指示内容が曖昧な場合は、その場で確認することが重要です。具体的には「いつまでに」「どのような方法で」「どの程度まで」など、明確な基準を確認し、記録します。確認した内容は必ずメモに残し、後で混乱が生じないようにします。
情報の欠落への対処
記録時に情報が不足していることに気付いた場合は、速やかに追加確認を行います。特に投薬指示では、用量、用法、期間などの要素を必ず確認し、漏れがないようにします。追加で得た情報は、元の記録と関連付けて明確に記載します。
記録の判読性の問題
手書きメモが判読困難になることを防ぐため、略語の使用は最小限に抑えます。また、重要な数値や固有名詞は特に丁寧に記載し、必要に応じて電子媒体への転記も行います。
緊急時の対応
緊急指示の受け方
緊急時には、特に正確な情報伝達が重要です。指示を受けた内容は必ず復唱し、実施時間も含めて明確に記録します。複数の指示が重なる場合は、優先順位を明確にして記録します。
急変時の記録方法
患者の急変時には、時系列での記録が特に重要になります。バイタルサインの変化、実施した処置、使用した薬剤など、具体的な時間とともに記録します。後からの振り返りが可能となるよう、できるだけ詳細な記録を心がけます。
システムダウン時の対応
電子カルテなどのシステムダウン時に備え、紙ベースでの記録方法も準備しておきます。特に重要な指示内容や患者情報は、定期的にバックアップを取っておくことをお勧めします。
予防的対策
ダブルチェックの徹底
重要な指示内容については、必ず別のスタッフと確認を行います。特に、高リスク薬の投与量や重要な処置内容については、複数回の確認を行うことで、エラーを防止します。
定期的な見直し
記録方法や情報管理システムの効果を定期的に評価し、必要に応じて改善を図ります。スタッフからのフィードバックを積極的に集め、より使いやすいシステムの構築を目指します。
教育訓練の実施
新人教育や定期的な研修を通じて、適切な指示受けの方法とトラブル対応について、継続的な教育を行います。実際のケースを用いたシミュレーション訓練も効果的です。
チーム医療における活用
医療現場では、多職種が連携して患者ケアにあたることが基本となります。
このセクションでは、チーム医療における効果的な情報共有と指示受けメモの活用方法について、具体的な実践例を交えながらご説明します。
多職種連携での活用
情報共有の基本原則
チーム内での情報共有では、職種間で理解しやすい共通言語を使用することが重要です。専門用語の使用は必要最小限に留め、略語を使用する場合は、チーム内で統一した基準を設けます。
カンファレンスでの活用法
多職種カンファレンスでは、事前に必要な情報を整理し、効率的な情報共有を心がけます。患者の現状、治療方針、各職種からの視点など、重要な情報を体系的に記録し、チーム全体で共有します。
申し送り時の効果的な使用
勤務交代時の申し送りでは、重要度に応じた情報の優先順位付けを行います。特に注意が必要な患者情報や、時間指定のある指示については、確実な引き継ぎができるよう、明確に記録します。
効果的な情報共有方法
標準化された記録形式
チーム内で統一された記録形式を使用することで、情報の見落としを防ぎ、効率的な情報共有が可能になります。特に、重要度の高い情報については、視覚的にも認識しやすい記録方法を採用します。
リアルタイムな情報更新
患者の状態変化や新たな指示があった場合は、速やかにチーム内で情報を共有します。電子カルテシステムやコミュニケーションツールを活用し、リアルタイムな情報共有を心がけます。
フィードバックの重要性
情報共有の効果を高めるため、定期的なフィードバックの機会を設けます。チームメンバーからの意見や改善提案を積極的に取り入れ、より効果的な情報共有方法を模索します。
職種間連携の実践
医師との連携
医師からの指示内容を正確に理解し、必要に応じて確認や提案を行います。特に、患者の状態変化や治療効果については、タイムリーな報告と記録を心がけます。
薬剤師との連携
投薬に関する指示では、薬剤師との密接な連携が重要です。薬剤の相互作用や投与方法について、専門的な助言を得ながら、安全な投薬管理を行います。
リハビリスタッフとの連携
リハビリテーション計画や進捗状況について、理学療法士や作業療法士と情報を共有します。患者の状態や訓練内容について、具体的な記録を残し、継続的なケアにつなげます。
情報共有の質向上
継続的な教育
チーム内での情報共有の質を高めるため、定期的な研修や勉強会を実施します。特に、新しいシステムや記録方法の導入時には、十分な教育機会を設けます。
評価と改善
情報共有の効果を定期的に評価し、必要な改善を行います。インシデントやヒヤリハットの分析を通じて、より確実な情報共有方法を確立します。
ケーススタディ
実際の医療現場では、様々な状況で指示受けが発生します。
このセクションでは、具体的な事例を通じて、効果的な指示受けメモの実践方法について詳しく解説します。
Case A: 複数患者の指示受け場面
状況設定
夜勤帯での申し送り時に、6名の患者さんの新規指示を一度に受ける場面です。それぞれの患者さんで重要度が異なり、実施時間にも違いがあります。
対応のポイント
緊急度の高い指示から順に整理し、時間軸に沿って実施計画を立てます。各患者さんの情報を区分けして記録し、視覚的にも分かりやすい形でまとめていきます。重要度に応じて色分けを行い、優先順位を明確にします。
Case B: 救急外来での緊急指示
状況設定
救急外来に搬送された重症患者さんの初期対応時、複数の医師から同時に指示が出される場面です。バイタルサインが不安定で、迅速な対応が求められます。
対応のポイント
時系列での記録を徹底し、各指示の実施時間を明確にします。チーム内での役割分担を明確にし、指示内容の確認と実施状況を随時共有します。
Case C: 手術前後の指示管理
状況設定
予定手術を控えた患者さんの術前指示から術後管理まで、一連の流れでの指示受けを行う場面です。術前・術中・術後と、時期によって異なる指示内容を管理します。
対応のポイント
時間軸に沿って指示内容を整理し、各段階での実施事項を明確にします。チェックリスト形式を活用し、抜け漏れのない指示管理を実現します。
Case D: 慢性期病棟での継続指示
状況設定
長期入院患者さんの治療方針変更に伴い、複数の継続指示を受ける場面です。既存の指示と新規指示の整理が必要となります。
対応のポイント
既存の指示と新規指示を明確に区別し、変更点を強調して記録します。長期的な視点での管理計画を立て、定期的な評価ポイントも記録に含めます。
Case E: ICUでの集中管理
状況設定
ICUに入室した重症患者さんの管理において、頻回に指示変更が行われる場面です。生体情報モニタリングと並行しての指示管理が必要です。
対応のポイント
経時的な状態変化と指示内容の関連を明確にし、詳細な記録を行います。モニタリング項目との連動を意識した記録方法を採用します。
Case F: 退院調整時の指示管理
状況設定
退院が決定した患者さんの最終段階での指示受けを行う場面です。医療チームと地域連携部門との調整が必要となります。
対応のポイント
退院後の生活を見据えた指示内容を整理し、患者さんと家族への説明事項を明確にします。地域連携に必要な情報を漏れなく記録します。
おしえてカンゴさん！よくある質問
臨床現場で頻繁に寄せられる指示受けメモに関する質問について、経験豊富な先輩看護師がお答えします。実践的なアドバイスと具体的な解決策をご紹介します。
Q1: 電子カルテ時代におけるメモの必要性
「電子カルテが導入されている病院でも、紙のメモは必要でしょうか？」
カンゴさんの回答
電子カルテ環境下でも、手書きメモは依然として重要な役割を果たします。現場での迅速な記録や情報の整理、緊急時の対応など、状況に応じて柔軟に活用できる手書きメモは、電子カルテと併用することで、より確実な情報管理が可能になります。
Q2: 複数の指示を同時に受けた場合の対応
「夜勤帯で複数の医師から同時に指示を受けた場合、どのように整理すればよいでしょうか？」
カンゴさんの回答
複数の指示を受ける際は、時系列と優先順位を明確にすることが重要です。緊急度や重要度に応じて色分けを行い、実施時間を具体的に記録します。必要に応じて他のスタッフと分担し、確実な実施につなげていきましょう。
Q3: メモの保管期間について
「指示受けメモは、どのくらいの期間保管すべきでしょうか？」
カンゴさんの回答
個人情報保護の観点から、メモは必要最小限の期間のみ保管することをお勧めします。電子カルテへの転記が完了し、確認が終わったメモは、適切に破棄する習慣をつけましょう。特に患者情報が含まれるメモは、シュレッダー等で確実に処分する必要があります。
Q4: 効率的な申し送り方法
「勤務交代時の申し送りを、より効率的に行うコツはありますか？」
カンゴさんの回答
申し送り時は、重要度に応じた情報の優先順位付けが効果的です。患者の状態変化や新規指示、要注意事項など、特に重要な情報を冒頭で共有します。また、標準化されたフォーマットを使用することで、情報の抜け漏れを防ぐことができます。
Q5: 医師の指示が曖昧な場合の対応
「医師の指示が曖昧で、具体的な内容が不明確な場合、どのように確認すればよいでしょうか？」
カンゴさんの回答
曖昧な指示を受けた場合は、その場で確認することが重要です。具体的な実施方法、タイミング、条件などを明確にし、必要に応じて復唱確認を行います。確認した内容は必ずメモに残し、後で混乱が生じないようにしましょう。
まとめ
本記事では、看護師の指示受けメモに関する実践的なテクニックと効果的な活用方法について解説してきました。
ここでは、重要なポイントを振り返り、今後の実践に向けたアドバイスをまとめます。
重要ポイントの整理
基本原則の実践
確実な指示受けのためには、SBAR形式の活用と時間軸を意識した記録が重要です。情報の優先順位付けと視覚的な管理により、確実な実施につながります。
情報管理の徹底
電子カルテと手書きメモを効果的に組み合わせることで、より確実な情報管理が可能になります。特に重要な情報は、複数の確認プロセスを設けることをお勧めします。
チーム連携の強化
多職種との効果的な情報共有により、より質の高い医療の提供が可能になります。標準化された記録形式の活用と、定期的なフィードバックが重要です。
今後の実践に向けて
継続的な改善
日々の実践を通じて、自身に合ったメモ術を確立していくことが大切です。チーム内での情報共有と評価を通じて、より効果的な方法を見出していきましょう。
安全管理の徹底
患者安全の観点から、確実な指示受けと情報管理は非常に重要です。常に緊張感を持って業務にあたり、必要に応じて手順の見直しを行っていきましょう。
本記事では、看護師の指示受けメモに関する実践的なテクニックと活用方法について解説してきました。SBAR形式の活用、時間軸を意識した記録、情報の優先順位付けなど、基本原則を押さえることで、より確実な指示受けが可能になります。
日々の実践を通じて、自身に合ったメモ術を確立していきましょう。
より詳しい看護実践のヒントやキャリアアップに関する情報は、【ナースの森】看護師専門サイトをご覧ください。経験豊富な先輩ナースによる実践的なアドバイスや、現場ですぐに活用できるテンプレート、さらには充実したキャリアサポート情報を無料で提供しています。