訪問看護における特別管理加算は、医療依存度の高い利用者に対する看護サービスの質を担保するために重要な制度です。加算1と加算2では医療処置の内容や緊急時対応の体制に大きな違いがあり、適切な区分の選択と確実な記録管理が求められます。
本記事では、訪問看護認定看護師としての実務経験を活かし、それぞれの加算における算定要件や対象となる医療処置、記録管理の方法について、具体的な事例を交えながら分かりやすく解説します。また、実践で活用できるチェックシートやテンプレートもご紹介しています。
2025年度の制度改定も踏まえた最新情報と、現場で使える実践的なノウハウを凝縮した内容となっています。日々の業務に直接活かせる情報が満載ですので、ぜひ最後までご覧ください。
この記事で分かること
- 特別管理加算1と2の明確な違いと算定要件
- 各加算における対象者の具体的な基準と医療処置の内容
- 確実な算定のための記録管理方法とツールの活用法
- 算定漏れを防ぐためのチェックポイントとトラブル対応
この記事を読んでほしい人
- 訪問看護ステーションでの実務経験が浅い看護師の方
- 特別管理加算の算定に不安を感じている方
- 記録管理の効率化を目指している管理者の方
- 算定要件を正確に理解したい訪問看護師の方
特別管理加算の基本情報
訪問看護における特別管理加算は、医療依存度の高い利用者に対する看護サービスの質を担保するための重要な制度です。この制度は医療処置の内容や緊急時対応の必要性に応じて、加算1と加算2に分かれています。
ここでは、基本的な制度の理解から、実践的な運用方法まで順を追って解説します。
制度の概要と目的
特別管理加算は、在宅での医療ニーズの高まりに対応するため設けられた加算制度です。医療処置の必要性や緊急時対応の体制整備に応じて、適切な評価と報酬が設定されています。
2025年度の制度改定ポイント
2025年度の診療報酬改定では、在宅医療の推進に向けた見直しが行われ、特別管理加算の算定要件にも変更が加えられました。主な改定内容として、医療処置の範囲拡大や記録要件の明確化が図られています。
特別管理加算1と2の違い
特別管理加算1と2の違い
特別管理加算1と2は、医療処置の内容や緊急時対応の必要性によって区分されています。それぞれの加算における具体的な違いと算定のポイントについて、実務に即して解説します。
加算1の特徴と対象
特別管理加算1は、より高度な医療処置を必要とする利用者を対象としています。在宅中心静脈栄養法や気管切開等の医療処置を必要とする状態であり、24時間の対応体制が求められます。
医療処置の内容
在宅中心静脈栄養法を実施している利用者では、カテーテルの管理や感染予防、輸液の管理が必要となります。また、気管切開を実施している利用者では、気管カニューレの管理や吸引、呼吸状態の観察が重要となります。
緊急時対応の体制
24時間の連絡体制を確保し、急変時には速やかに訪問看護を実施できる体制が必要です。緊急時訪問看護加算の届出も必須となっています。
加算2の特徴と対象
特別管理加算2は、加算1と比較すると医療処置の程度は軽度ですが、継続的な管理が必要な状態を対象としています。在宅酸素療法や人工肛門等の医療処置を必要とする利用者が該当します。
対象となる処置
在宅酸素療法を実施している利用者では、酸素流量の調整や機器の管理、皮膚トラブルの予防が必要です。人工肛門や人工膀胱を造設している利用者では、ストーマ周囲のスキンケアや装具の交換指導が重要となります。
管理体制の要件
定期的な状態観察と記録、医師への報告体制の整備が求められます。また、利用者や家族への指導も重要な役割となります。
共通の算定要件
両加算に共通する要件として、利用者の状態に応じた看護計画の作成と定期的な評価が必要です。また、医療処置の内容や実施状況、観察結果等の記録を適切に管理することが求められます。
記録管理の重要性
看護記録には、実施した医療処置の内容、観察結果、利用者の状態変化等を具体的に記載します。これらの記録は、サービスの質の担保と適切な算定の根拠となります。
多職種連携の必要性
医師や他の医療機関、介護サービス事業所等との連携も重要です。情報共有を密に行い、利用者の状態に応じた適切なケアを提供することが求められます。
この特別管理加算の違いを理解することで、利用者の状態に応じた適切な加算の算定と質の高いケアの提供が可能となります。次のセクションでは、それぞれの加算における具体的な算定要件について詳しく解説します。
算定要件の詳細解説
特別管理加算の算定には、明確な基準と要件が定められています。
ここでは、加算1と加算2それぞれの具体的な算定要件について、実務に即して詳しく解説していきます。
特別管理加算1の算定要件
特別管理加算1の算定には、高度な医療処置の実施と24時間対応体制の確保が不可欠です。利用者の状態を適切に評価し、必要な医療処置を安全に提供することが求められます。
対象となる医療処置の要件
在宅中心静脈栄養法を実施している利用者では、無菌操作による輸液管理や中心静脈カテーテルの管理が必要です。感染予防のための確実な手技と観察が求められ、合併症の早期発見に努める必要があります。
24時間対応体制の確保
緊急時訪問看護加算の届出を行い、24時間365日の対応が可能な体制を整備します。連絡体制の確保だけでなく、実際の緊急訪問にも対応できる人員配置が必要となります。
看護計画の策定と評価
利用者の状態に応じた具体的な看護計画を作成し、定期的な評価と見直しを行います。医療処置の内容や観察項目、緊急時の対応方法等を明確に記載することが重要です。
特別管理加算2の算定要件
特別管理加算2では、継続的な医療管理と状態観察が重要となります。利用者の日常生活の質を維持しながら、必要な医療処置を安全に提供することが求められます。
医療処置の管理要件
在宅酸素療法を実施している利用者では、酸素流量の調整や機器の管理、皮膚トラブルの予防が必要です。定期的な状態観察と記録、必要に応じた指導を行います。
状態変化時の対応体制
利用者の状態変化を早期に発見し、適切に対応できる体制を整備します。医師への報告や、必要に応じた臨時訪問の実施が求められます。
共通の算定要件と注意点
両加算に共通する要件として、確実な記録管理と多職種連携が挙げられます。また、算定漏れや重複算定を防ぐための確認体制も重要です。
記録管理の基準
看護記録には、実施した医療処置の内容、観察結果、利用者の状態変化等を具体的に記載します。日付、実施者、実施内容、観察結果等を漏れなく記録することが求められます。
算定における留意事項
同一月に特別管理加算1と2を重複して算定することはできません。また、他の医療機関による特別管理加算の算定状況も確認する必要があります。
次のセクションでは、それぞれの加算における具体的な医療処置の内容と管理方法について、さらに詳しく解説していきます。
対象となる医療処置の解説
特別管理加算の算定対象となる医療処置について、加算1と加算2それぞれの具体的な内容と管理方法を解説します。
ここでは、現場での実践に役立つポイントを交えながら、各処置の特徴と注意点を詳しく説明していきます。
特別管理加算1の対象となる医療処置
加算1の対象となる医療処置は、より高度な医療技術と緊急時対応が必要なものとなります。それぞれの処置について、具体的な管理方法と注意点を見ていきましょう。
在宅中心静脈栄養法の管理
中心静脈カテーテルの管理には高度な無菌操作が必要です。カテーテル刺入部の消毒から輸液の管理まで、細心の注意を払って実施します。感染予防のため、刺入部の観察は毎回の訪問時に実施し、発赤や腫脹、疼痛などの感染徴候を早期に発見することが重要です。
在宅持続陽圧呼吸療法の管理
睡眠時無呼吸症候群などに対するCPAP療法の管理では、機器の設定確認や装着状態の評価が必要です。マスクによる皮膚トラブルの予防や、適切な圧設定の確認を行い、治療効果を維持することが求められます。
気管切開患者の管理
気管カニューレの管理や吸引技術の指導が重要です。カニューレ周囲のスキンケアや、適切な吸引圧での喀痰吸引を実施します。また、緊急時の対応方法について、家族への指導も丁寧に行う必要があります。
特別管理加算2の対象となる医療処置
加算2の対象となる医療処置は、継続的な管理と状態観察が重要となります。日常生活の質を維持しながら、安全な医療処置の提供を目指します。
在宅酸素療法の管理
酸素濃縮装置の管理や、鼻カニューレによる皮膚トラブルの予防が必要です。酸素流量の確認や、携帯用酸素ボンベの使用方法の指導も重要な役割となります。また、口鼻周囲の褥瘡予防のためのケアも欠かせません。
人工肛門・人工膀胱の管理
ストーマ周囲のスキンケアや、適切な装具の選択・交換方法の指導を行います。皮膚保護材の使用方法や、漏れ予防のための工夫について、利用者の生活スタイルに合わせた指導が必要です。
医療処置に共通する管理のポイント
すべての医療処置に共通して、清潔操作の徹底と感染予防が重要です。また、処置に関連する物品の適切な管理と、緊急時の対応方法について、利用者と家族への指導を行います。
感染予防対策
標準予防策の徹底と、処置に応じた追加予防策の実施が必要です。手指衛生や個人防護具の適切な使用について、具体的な方法を指導します。
緊急時の対応準備
各医療処置に応じた緊急時の対応方法を、利用者と家族に分かりやすく説明します。また、必要な物品や連絡先リストを準備し、いつでも確認できるようにしておきます。
次のセクションでは、これらの医療処置に関する具体的な記録管理の方法について解説していきます。
記録管理の実践
特別管理加算の算定には適切な記録管理が不可欠です。
ここでは、実務で活用できる記録の具体的な方法や、効率的な管理のためのテンプレート、デジタルツールの活用法について詳しく解説します。
記録に必要な基本項目
訪問看護における記録では、医療処置の内容だけでなく、利用者の状態変化や観察結果を具体的に記載する必要があります。看護記録は医療の質を担保し、かつ算定の根拠となる重要な書類です。
基本情報の記載
利用者の基本情報として、氏名、年齢、主病名、医療処置の内容、主治医の指示内容を明確に記載します。また、利用者の状態に関する重要な情報や、注意すべき事項も併せて記録します。
観察結果の記録
バイタルサインや医療処置部位の状態、全身状態の観察結果を具体的に記載します。数値化できる項目については、できるだけ具体的な数値で記録することが重要です。
記録テンプレートの活用
効率的な記録管理のために、状況に応じたテンプレートを活用することが有効です。テンプレートを使用することで、記録の漏れを防ぎ、質の統一を図ることができます。
日々の記録テンプレート
訪問時の記録には、日付、訪問時間、実施した医療処置の内容、観察結果、次回訪問時の注意点などを記載できるテンプレートを使用します。時系列での状態変化が分かりやすいよう、統一した書式で記録します。
評価用テンプレート
月1回以上の定期評価には、医療処置の実施状況、利用者の状態変化、計画の達成度などを記載できる評価用テンプレートを活用します。評価結果に基づいて、必要な計画の見直しを行います。
デジタルツールの効果的な活用
記録管理の効率化のために、デジタルツールを積極的に活用することが推奨されます。ただし、セキュリティ面への配慮も忘れてはいけません。
電子カルテシステムの活用
電子カルテシステムを使用する場合は、必要な項目が漏れなく入力できるよう、システムのカスタマイズや運用ルールの設定が重要です。また、スタッフ間での入力方法の統一も必要です。
モバイル端末の活用
タブレットやスマートフォンを活用することで、訪問先での効率的な記録が可能になります。写真による記録も有効ですが、個人情報の取り扱いには十分な注意が必要です。
記録の保管と管理
作成した記録は、法令で定められた期間、適切に保管する必要があります。紙媒体での保管とデジタルデータでのバックアップ、両方の対応が望ましいでしょう。
保管方法の規定
記録の保管場所や保管期間、閲覧・複写の手順などを明確に規定します。特に個人情報の取り扱いについては、スタッフ全員で認識を統一することが重要です。
記録の活用と共有
作成した記録は、スタッフ間での情報共有や、サービスの質の向上に活用します。定期的なカンファレンスでの活用も効果的です。
次のセクションでは、実際のケーススタディを通じて、特別管理加算の算定事例を具体的に見ていきます。
ケーススタディ
実際の訪問看護現場での特別管理加算の算定事例を紹介します。加算1と加算2のそれぞれについて、具体的な事例を通じて、適切な算定方法と注意点を解説していきます。
特別管理加算1の算定事例
加算1の対象となる医療処置を必要とする利用者の具体的な事例を見ていきましょう。それぞれの事例について、アセスメントから実際の看護介入、記録管理までの一連の流れを解説します。
事例1：在宅中心静脈栄養法を必要とするAさん（72歳男性）
進行性の消化器がんにより経口摂取が困難となり、在宅中心静脈栄養法を実施しているAさんの事例です。24時間持続点滴の管理と感染予防が重要なポイントとなりました。
訪問看護では、カテーテル刺入部の消毒と観察、輸液の管理、家族への指導を重点的に実施しました。毎回の訪問時に実施した処置と観察結果を詳細に記録し、医師との連携を密に取ることで、安全な医療処置の提供が可能となりました。
事例2：気管切開管理が必要なBさん（65歳女性）
神経難病により気管切開管理が必要となったBさんの事例です。気管カニューレの管理と吸引技術の指導が主な看護内容となりました。家族への吸引指導と緊急時対応の説明を丁寧に行い、24時間対応体制を整備することで、安心した在宅療養が実現できました。
事例3：在宅人工呼吸器管理が必要なCさん（58歳男性）
筋萎縮性側索硬化症により人工呼吸器管理が必要なCさんの事例です。人工呼吸器の設定確認や回路の管理、緊急時の対応方法について、家族を含めた支援体制を構築しました。多職種連携によるケアカンファレンスを定期的に実施し、情報共有と計画の見直しを行いました。
特別管理加算2の算定事例
加算2の対象となる医療処置について、実際の事例を通じて解説します。継続的な管理と指導のポイントを中心に見ていきましょう。
事例4：在宅酸素療法を実施するDさん（80歳女性）
慢性閉塞性肺疾患により在宅酸素療法を実施しているDさんの事例です。酸素流量の調整や機器の管理方法について、利用者本人への指導を重点的に行いました。
日常生活動作に合わせた酸素使用方法の工夫や、外出時の携帯用酸素ボンベの使用方法について具体的に指導しました。
事例5：人工肛門管理が必要なEさん（68歳男性）
直腸がん術後で人工肛門管理が必要なEさんの事例です。ストーマケアの手技指導と皮膚トラブルの予防が主な看護内容となりました。生活スタイルに合わせた装具の選択と交換方法の指導により、社会活動への参加が可能となりました。
事例6：経管栄養を実施するFさん（75歳女性）
脳梗塞後遺症により経管栄養を実施しているFさんの事例です。チューブ管理と栄養剤の注入方法について、家族への指導を丁寧に行いました。嘔吐予防のための体位の工夫や、口腔ケアの方法についても具体的に指導しました。
加算移行の事例
状態変化により加算区分が変更となった事例について解説します。適切な評価と記録管理が重要となります。
加算2から加算1への移行事例
在宅酸素療法を実施していたGさんが、状態悪化により気管切開管理が必要となった事例です。加算区分の変更に伴う手続きと記録の整備を適切に行いました。医師との連携を密に取り、新たな医療処置に対する家族への指導を重点的に実施しました。
次のセクションでは、これらの事例を踏まえた実践的なツールと資料について解説していきます。
実践的なツールと資料
ツールを活用することで、より効率的で確実な運用が可能となります。
ここでは、特別管理加算の適切な算定と記録管理をサポートするための実践的なツールをご紹介します。
算定要件チェックシート
特別管理加算の算定要件を確実に満たしているか確認するためのチェックシートです。日々の業務の中で活用することで、算定漏れを防ぐことができます。
基本情報の確認項目
利用者氏名、生年月日、保険情報、主治医氏名などの基本情報を記載します。また、医療処置の開始日や指示内容についても明確に記録します。医療保険と介護保険の区分や、他サービスの利用状況についても確認が必要です。
医療処置の確認項目
実施している医療処置の種類と内容、処置に必要な医療材料、観察項目などを具体的に記載します。また、処置実施時の注意点や緊急時の対応方法についても記録します。
記録テンプレート
日々の訪問看護記録を効率的に作成するためのテンプレートです。必要な項目を漏れなく記録することができます。
訪問看護記録の構成
訪問日時、訪問看護師名、実施した医療処置の内容、観察結果、バイタルサインなどの基本情報を記載します。また、利用者や家族への指導内容、次回訪問時の注意点についても記録します。
評価記録の項目
月1回以上の定期評価では、医療処置の実施状況、利用者の状態変化、計画の達成度などを具体的に記載します。評価結果に基づいて、必要な計画の見直しを行います。
緊急時対応フローチャート
医療処置別の緊急時対応手順を示したフローチャートです。スタッフ間で対応手順を統一し、迅速な対応が可能となります。
状態別の対応手順
各医療処置における緊急時の状況を想定し、具体的な対応手順を示します。また、連絡先リストや必要な医療材料についても明確に記載します。
関係機関との連携体制
医療機関や他のサービス事業所との連携体制について、具体的な連絡方法や対応手順を記載します。24時間対応体制の整備状況についても確認できるようにします。
管理表サンプル
医療処置や記録の管理状況を一覧で確認できる管理表です。スタッフ間での情報共有や、算定状況の確認に活用できます。
医療処置の実施状況
日々の医療処置の実施状況や、使用した医療材料、観察結果などを一覧で記録します。時系列での状態変化が分かりやすいよう、統一した書式で記載します。
算定状況の確認
特別管理加算の算定状況や、他の加算との関係性について確認できるようにします。また、算定期間や更新時期についても管理します。
次のセクションでは、実務で頻出する質問について、Q&A形式で解説していきます。
Q&A「おしえてカンゴさん！」
訪問看護の現場でよくある疑問や質問について、具体的に解説していきます。実務経験豊富な看護師の立場から、分かりやすく回答します。
算定に関する基本的な疑問
Q1：特別管理加算1と2の同時算定は可能ですか？
同一月に特別管理加算1と2を重複して算定することはできません。より医療処置の程度が高い加算1が算定できる場合は、加算1のみを算定します。月の途中で医療処置の内容が変更となった場合は、より高い区分の加算を算定することになります。
Q2：24時間対応体制の具体的な要件を教えてください。
訪問看護ステーションにおいて、24時間連絡体制を確保し、必要時には訪問看護が実施できる体制を整備する必要があります。具体的には、緊急時訪問看護加算の届出を行い、携帯電話や転送電話などで24時間の連絡体制を確保します。
また、緊急時の訪問に対応できる看護師の配置も必要となります。
記録管理に関する疑問
Q3：特別管理加算の算定に必要な記録の保管期間はどのくらいですか？
診療報酬の算定に関する記録は、法令により5年間の保管が義務付けられています。特別管理加算に関する記録も同様に、算定の根拠となる記録を5年間適切に保管する必要があります。紙媒体での保管に加えて、電子データでのバックアップも推奨されます。
Q4：医療処置の写真記録は必要ですか？
医療処置の状態を写真で記録することは義務付けられていませんが、処置部位の状態変化を経時的に観察する上で有効な手段となります。ただし、写真撮影を行う場合は、必ず利用者の同意を得ること、個人情報の取り扱いに十分注意することが重要です。
実務での具体的な疑問
Q5：利用者の状態が改善し、医療処置が不要となった場合の対応は？
医療処置が不要となった場合は、特別管理加算の算定は終了となります。医師の指示内容の変更を確認し、記録に残すことが重要です。また、状態改善の経過や、今後の観察ポイントについても具体的に記録します。
Q6：他の訪問看護ステーションとの連携が必要な場合の注意点は？
複数の訪問看護ステーションが関わる場合、特別管理加算の算定は1つの事業所のみとなります。そのため、どちらの事業所が算定するのか、事前に調整を行い、文書で取り決めを行うことが推奨されます。
制度に関する疑問
Q7：算定要件の確認方法を教えてください。
算定要件は、厚生労働省から発出される関連通知や、各地域の訪問看護ステーション連絡協議会等が発行する資料で確認することができます。
また、不明な点がある場合は、所属する都道府県の訪問看護ステーション連絡協議会や地域の保険者に確認することをお勧めします。
その他の実務的な疑問
Q8：緊急時の対応手順はどのように整備すればよいですか？
緊急時の対応手順は、医療処置別にフローチャートを作成し、スタッフ間で共有することが効果的です。連絡体制や必要な医療材料、関係機関の連絡先などを明確にし、定期的に見直しを行います。また、緊急時対応の訓練や研修を実施することも重要です。
Q9：記録の電子化を検討していますが、注意点はありますか？
記録の電子化には、セキュリティ対策や個人情報保護の観点から、十分な準備が必要です。また、システムの選定やスタッフ教育、バックアップ体制の整備なども重要なポイントとなります。電子化に際しては、専門家のアドバイスを受けることをお勧めします。
Q10：加算の算定漏れを防ぐためのチェック体制を教えてください。
算定漏れを防ぐためには、チェックリストの活用や、定期的な記録の確認が効果的です。また、スタッフ間でのダブルチェック体制を整備することで、より確実な算定管理が可能となります。
次のセクションでは、これまでの内容を踏まえた総括と、今後の実務に活かすためのポイントをまとめていきます。
まとめ
最後に、これまでの内容を総括し、特別管理加算の適切な算定と記録管理のための重要なポイントをまとめます。また、さらに詳しく学ぶための参考資料もご紹介します。
重要ポイントの総括
特別管理加算の算定には、医療処置の内容に応じた適切な区分の選択と確実な記録管理が重要です。本記事で解説した算定要件の確認ポイントや記録管理の方法、実践的なツールを日々の業務に活用することで、より適切な加算算定が可能となります。
今後も制度改正に注意を払いながら、質の高い訪問看護サービスの提供を目指しましょう。
訪問看護や特別管理加算についてさらに詳しく知りたい方は、【ナースの森】看護師専門サイトをご覧ください。実務に役立つ情報や、キャリアアップのためのコンテンツを多数掲載しています。