医療現場での適切な情報伝達は、患者さんの安全とケアの質を左右する重要なスキルです。
看護実習では、SBARを活用した体系的な報告方法と正確な記録作成が求められます。
本記事では、実習中の効果的な報告手順から記録の書き方まで、実践で使える具体的な方法をご紹介します。
この記事で分かること
- 看護実習に必要な報告の基本原則と具体的な手順
- SBARフォーマットを使用した効果的な報告の組み立て方
- 実習記録における重要ポイントと記載方法のコツ
- 情報の優先順位付けと状況に応じた伝達方法
- 実際の報告例と改善ポイントの具体的な解説
この記事を読んでほしい人
- これから看護実習を控えている看護学生の方
- 実習中の報告や記録に不安を感じている方
- より効率的な情報伝達方法を身につけたい方
- 実習指導者からの評価を向上させたい方
看護実習における報告の重要性
実習中の報告は、単なる情報伝達以上の意味を持ちます。
適切な報告は医療安全の確保、チーム医療への参画、そして自身の学習成果の可視化につながります。
看護師として成長するための重要なトレーニングの機会となるのです。
医療現場では、些細な観察結果や気づきが患者さんの状態変化の重要なサインとなることがあります。
そのため、実習生の報告も現場の重要な情報源として扱われます。
正確で適切な報告ができることは、実習生に求められる基本的な能力の一つです。
医療安全における報告の役割
患者さんの安全を守るためには、異常の早期発見と適切な対応が不可欠です。
実習生の気づきや観察結果も、患者さんの状態把握における重要な情報となります。
タイムリーで正確な報告は、医療事故の予防にもつながります。
SBARを活用した効果的な報告手順
医療現場で広く活用されているSBAR（エスバー）は、実習生の報告にも非常に効果的なツールです。
このフレームワークを使うことで、必要な情報を漏れなく、簡潔に伝えることができます。
SBARの基本的な構成
医療現場でのSBARは、4つの要素で構成される体系的な報告方法です。
各要素を順序立てて伝えることで、受け手が状況を正確に理解できます。
Situation（状況）の伝え方
まず、現在の状況を簡潔明瞭に説明します。
何が起きているのか、なぜ報告が必要なのかを、端的に伝えることが重要です。
報告の冒頭で相手の注意を引き、状況の緊急性を適切に伝えます。
Background（背景）の説明方法
患者さんの現病歴や既往歴、これまでの経過など、重要な背景情報を共有します。
状況の理解に必要な情報を、優先順位をつけて説明します。
Assessment（アセスメント）のポイント
観察した事実と、そこから導き出したアセスメントを明確に区別して伝えます。
自身の判断の根拠となった情報も併せて説明することで、より説得力のある報告となります。
Recommendation（提案）の組み立て方
状況に応じて必要な対応や支援を具体的に提案します。
実習生の立場で適切な提案ができない場合は、確認や助言を求める形で締めくくります。
実践的な報告例と解説
バイタルサイン異常時の報告例
「Aさんのバイタルサイン測定で、収縮期血圧が180mmHgでした」
「Aさんは高血圧の既往があり、通常140/85mmHg程度で推移しています」
「普段より著明に上昇しており、緊急性があると判断しました」
「担当看護師の確認をお願いできますでしょうか」
この報告例では、SBARの要素が簡潔に含まれており、状況の緊急性が適切に伝わります。
処置後の経過報告例
「Bさんの褥瘡処置が完了しました」
「褥瘡は仙骨部にあり、これまで1日1回の処置を継続しています」
「創部の発赤は軽減傾向にありますが、浸出液が中等量みられます」
「処置方法の確認と、評価をお願いできますでしょうか」
処置後の報告では、実施内容と観察結果を明確に伝えることが重要です。
実習記録の作成方法
実習記録は学びの過程を示す重要な文書であり、正確な記載が求められます。
ここでは、効果的な記録作成の基本原則から具体的な記載方法まで、詳しく解説します。
記録作成の基本原則
実習記録には、客観的な事実と主観的な解釈を明確に区別して記載することが重要です。
時系列に沿った記載を心がけ、第三者が読んでも理解できる文章を目指します。
客観的事実の記載方法
バイタルサインや観察結果などの客観的データは、数値や具体的な状態を正確に記録します。
「やや上昇」といった曖昧な表現は避け、「体温38.2℃」のように具体的な数値で記載します。
患者の訴えの記録
患者さんの言葉は、できるだけ実際に話された通りに記録することが重要です。
主観的情報として「」（かぎかっこ）を使用し、発言内容を正確に残します。
実践的な記録作成のポイント
POSによる記録方法
問題志向型システム（POS）を用いた記録方法では、情報を体系的に整理します。
主観的情報（S）、客観的情報（O）、アセスメント（A）、計画（P）の順で記載します。
主観的情報の書き方
患者さんやご家族から得られた情報を、話された言葉のニュアンスを大切にしながら記録します。
時間や状況も併せて記載することで、より正確な記録となります。
客観的情報の書き方
観察や測定で得られたデータを、数値や具体的な状態として記録します。
実施したケアの内容や患者さんの反応も、具体的に記載します。
記録の見直しと修正
記載内容に誤りがあった場合は、適切な方法で修正を行います。
二重線で消して訂正印を押す、電子カルテの場合は修正履歴が残る方法で修正します。
効果的な記録作成のテクニック
時間管理と記録作成
その日のうちに記録を完成させることを原則とし、記憶が新しいうちに記載します。
実習中はメモを活用し、重要な情報をその場で書き留めておくことが有効です。
適切な専門用語の使用
医療用語は正確に使用し、略語を用いる場合は施設の規定に従います。
誤読や誤解を防ぐため、わかりやすい表現を心がけます。
情報の優先順位付け
医療現場では多くの情報が発生しますが、それらすべてを同じ重要度で扱うことはできません。
状況に応じた適切な優先順位付けが、効果的な報告と患者安全の鍵となります。
優先順位の判断基準
緊急性と重要性の2つの観点から、情報の優先順位を判断していきます。
生命に関わる情報は最優先で報告し、状態の変化に応じて順位を柔軟に変更します。
緊急性の評価方法
バイタルサインの大きな変動や意識レベルの低下など、即座の対応が必要な状況を見極めます。
患者さんの安全に直結する情報は、どんな場合でも最優先で報告する必要があります。
重要性の判断基準
治療方針に影響を与える可能性のある情報は、緊急性が低くても重要度は高くなります。
患者さんの治療目標や看護計画に関連する情報も、重要な報告事項として扱います。
トリアージの考え方を応用した優先順位付け
医療現場で用いられるトリアージの考え方を、情報の優先順位付けにも応用します。
状況を赤・黄・緑の3段階に分類し、対応の優先度を決定していきます。
レッドレベルの情報
生命に直結する異常や急激な状態変化は、レッドレベルとして最優先で報告します。
具体的には、急激なバイタルサインの変動や、重篤な症状の出現などが該当します。
イエローレベルの情報
早急な対応は必要ないものの、放置すると状態が悪化する可能性がある情報です。
軽度の症状や検査値の緩やかな変動などが、このレベルに該当します。
グリーンレベルの情報
定期的な報告や記録で対応可能な、通常の経過観察に関する情報です。
日常的なケアの実施状況や、安定している患者さんの経過などが含まれます。
状況に応じた報告タイミング
即時報告が必要な場合
生命に関わる緊急事態や、重大な医療安全上の問題は、発見次第すぐに報告します。
些細な変化でも、直感的に「おかしい」と感じた場合は、すぐに報告することが推奨されます。
定期報告での対応
通常の経過報告や、安定している患者さんの状態については、定められた時間での報告とします。
ただし、状況の変化があった場合は、定期報告を待たずに適切なタイミングで報告します。
実践的なケーススタディ
実際の臨床現場で遭遇する可能性の高い状況を想定し、具体的な報告例とその解説を通して学んでいきます。
それぞれのケースでは、報告の組み立て方から、陥りやすい問題点とその改善策まで詳しく解説します。
急変時の報告事例
場面設定
実習中、受け持ち患者のAさん（75歳、男性）が突然の胸痛を訴え、冷汗を伴う状況が発生しました。
実際の報告内容
「すみません、実習生の看護です。Aさんが突然胸が苦しいと訴えられ、冷汗が出ています」
「Aさんは心筋梗塞の既往があり、普段は安定していました」
「顔面蒼白で冷汗があり、胸痛の程度はNRSで7と話されています」
「すぐに確認をお願いできますでしょうか」
報告の分析とポイント
この報告例では、緊急性を伝える第一声から、必要な情報が簡潔に含まれています。
既往歴や現在の状態を具体的な表現で伝えることで、状況の重大さが適切に伝わります。
状態変化の経過報告
場面設定
術後2日目のBさん（68歳、女性）の創部に軽度の発赤と熱感を確認した場合の報告です。
実際の報告内容
「実習生の看護です。Bさんの手術創部を観察したところ、発赤と熱感を確認しました」
「Bさんは一昨日に胆嚢摘出術を受けられ、経過は良好でした」
「創部の発赤は2×3cm大で、軽度の熱感を伴いますが、疼痛の訴えはありません」
「創部の評価をお願いできますでしょうか」
報告の分析とポイント
観察結果を具体的な数値や状態で表現し、客観的な情報として伝えています。
創部の状態変化に気付いた際の適切な報告例として参考になります。
処置後の報告事例
場面設定
Cさん（82歳、女性）の褥瘡処置後の状態について報告する場面です。
実際の報告内容
「実習生の看護です。Cさんの仙骨部の褥瘡処置が終了しました」
「これまで毎日の処置を継続しており、今回で7回目の処置となります」
「創部の大きさは2×1.5cm、深さ2mmで、肉芽形成が進んでいます」
「処置方法の確認と、創部の評価をお願いできますでしょうか」
報告の分析とポイント
処置の経過と現在の状態を具体的に報告し、客観的な評価を求める形で締めくくっています。
継続的なケアの経過報告として、適切な情報が含まれています。
コミュニケーションスキル向上のテクニック
報告の質を高めるためには、基本的なコミュニケーションスキルの向上が不可欠です。
ここでは、実習中に活用できる具体的なコミュニケーション技術について解説します。
非言語コミュニケーションの活用
報告の際は、言葉だけでなく、表情やジェスチャー、姿勢なども重要な要素となります。
相手の目を適度に見ながら、誠実な態度で報告することで、信頼性が高まります。
適切な声の使い方
声の大きさは、周囲の環境や状況に応じて適切に調整します。
緊急時は特に、はっきりとした声で、切迫感を適度に伝えることが重要です。
効果的な間の取り方
重要なポイントの前後には、適度な間を設けることで、情報が明確に伝わります。
相手の理解度に応じて、スピードや間合いを調整していきます。
質問への応対スキル
適切な応答の仕方
質問の意図を正確に理解し、求められている情報を簡潔に提供します。
わからないことは、その場で正直に伝え、確認して報告することを約束します。
確認の取り方
相手の質問の意図が不明確な場合は、具体的に確認を取ります。
「〇〇についてお聞きしたいということでしょうか」といった形で、理解を共有します。
専門用語の適切な使用
場面に応じた言葉の選択
医療者間での報告では、適切な専門用語を用いることで正確な情報伝達が可能です。
患者さんやご家族との会話では、わかりやすい言葉に置き換えて説明します。
略語の使用について
施設で認められている略語のみを使用し、不適切な省略は避けます。
略語を使用する際は、相手が理解できることを確認してから使用します。
効果的なメモの取り方
重要情報のメモ化
報告すべき情報は、キーワードを中心に簡潔にメモを取ります。
時間や数値など、正確さが求められる情報は、必ずメモに残します。
メモの活用方法
取ったメモは報告時の補助として使用し、全ての情報をメモに頼ることは避けます。
報告後もメモを保管し、記録作成時の参考資料として活用します。
よくある課題と改善策
実習中の報告や記録作成では、多くの学生が共通の課題に直面します。
ここでは、よくある問題とその具体的な改善方法について詳しく解説します。
報告時の情報漏れへの対策
情報漏れが起こる原因
緊張や焦りにより、重要な情報を報告し忘れてしまうことがあります。
また、何を報告すべきか判断がつかず、必要な情報を省いてしまうケースも見られます。
具体的な改善方法
SBAR形式を意識し、必要な情報を漏れなく伝えられるよう準備します。
報告前にメモを見直し、必要な情報が含まれているか確認する習慣をつけます。
記録の不備と対策
記録における一般的な問題点
主観的な表現が多く、客観的な事実が不足している記録がよく見られます。
時系列が不明確で、実施したケアの順序や時間が分かりにくい記録も課題となっています。
記録改善のアプローチ
観察した事実と自己の判断を明確に区別して記載します。
時間の記載を徹底し、ケアの実施順序が分かるように記録します。
時間管理の問題と解決策
時間管理における課題
記録作成に時間がかかり過ぎて、他の学習活動に支障が出てしまいます。
実習中のメモ取りが不十分で、後から記録を作成する際に苦労することがあります。
効率的な時間管理の方法
その日の記録はできるだけその日のうちに完成させる習慣をつけます。
効率的なメモ取りの方法を身につけ、記録作成の時間を短縮します。
ストレス管理と対処法
実習中のストレス要因
報告や記録への不安が、実習全体のストレスとなることがあります。
指導者からの指摘や評価への不安も、大きなストレス要因となっています。
効果的なストレス対処法
分からないことは早めに質問し、不安を溜め込まないようにします。
同じ実習グループのメンバーと情報共有し、互いにサポートし合える関係を築きます。
デジタルツールの活用
現代の医療現場では、様々なデジタルツールを活用することで、より効率的な報告と記録が可能となっています。
実習中から積極的にこれらのツールに慣れておくことで、将来の実務にも役立ちます。
電子カルテの効率的な使用法
基本的な操作スキル
電子カルテの基本的な操作方法は、実習開始前にしっかりと確認しておきます。
特に患者情報の検索や、記録の入力方法については、指導者に確認しながら習得していきます。
テンプレートの活用
多くの電子カルテシステムには、定型文やテンプレート機能が備わっています。
これらを適切に活用することで、記録作成の効率が大幅に向上します。
メモ機能の効果的な使用
デジタルメモの特徴
スマートフォンやタブレットのメモ機能は、素早い情報の記録に役立ちます。
ただし、個人情報の取り扱いには十分な注意が必要です。
活用のポイント
キーワードを中心に簡潔にメモを取り、後で見返した時に理解できる形で残します。
時間や数値などの具体的なデータは、正確に記録することを心がけます。
タイムマネジメントツール
スケジュール管理アプリ
実習中の予定や締め切りを効果的に管理できるアプリを活用します。
リマインダー機能を使って、報告や記録の期限を確実に把握します。
優先順位付けの支援
タスク管理アプリを使用して、その日の実習での優先順位を明確にします。
緊急性の高い報告や期限の迫った記録を見落とさないよう管理します。
学習記録アプリの活用
デジタルノートの作成
実習での学びや気づきを、デジタルノートとして整理します。
画像や図表も含めて、わかりやすく整理することができます。
振り返りの効率化
デジタルツールの検索機能を活用し、過去の記録を素早く参照できます。
学びの整理と共有が容易になり、効果的な振り返りが可能となります。
実習指導者からのアドバイス
現場で実際に指導を行っている看護師の方々から、効果的な報告と記録作成についての具体的なアドバイスをご紹介します。
これらの経験に基づいた助言は、実習をより充実したものにするためのヒントとなります。
現場で求められる報告スキル
臨床現場の期待
実習生に対して、完璧な報告を最初から期待しているわけではありません。
むしろ、気づきを率直に伝える姿勢と、学ぶ意欲を重視しています。
重視される能力
観察した事実と自己の判断を区別して伝える力が特に重要視されます。
また、分からないことを適切なタイミングで質問できる能力も評価のポイントとなります。
評価のポイント
報告における評価基準
必要な情報が漏れなく含まれているかどうかを重視します。
また、報告の優先順位が適切に判断できているかも、重要な評価項目となります。
記録作成の評価ポイント
客観的な事実が正確に記載されているかどうかを確認します。
看護の視点が含まれているか、考察が適切になされているかも評価します。
成長につながるフィードバック
フィードバックの受け方
指摘された点は、その場で具体的に確認することが重要です。
改善すべき点を明確に理解し、次回の実習に活かす姿勢が求められます。
効果的な質問の仕方
具体的な場面や状況を示しながら、質問することで理解が深まります。
「このような場合は、どのように報告すべきでしょうか」といった形で、実践的な助言を求めます。
キャリア形成への示唆
実習から実務への橋渡し
実習での経験は、将来の看護師としての基礎となります。
報告や記録の基本を学ぶことは、専門職としての成長の第一歩となります。
継続的な学びの重要性
医療現場は常に進化しており、新しい知識やスキルの習得が必要です。
実習中から学び続ける姿勢を身につけることが、長期的なキャリア形成につながります。
おしえてカンゴさん！（Q&A）
実習での報告や記録について、よく寄せられる質問とその回答をまとめました。
実践的な疑問に、経験豊富なカンゴさんが丁寧にお答えします。
報告の基本について
Q1：報告のタイミングが分かりません
「受け持ち患者さんの様子を、いつ報告すればよいか迷ってしまいます」
「基本的には、朝の申し送り後、処置やケアの前後、状態の変化を発見した時、そして実習終了時に報告をします。
また、気になることがあれば、その都度報告することが望ましいです」
Q2：緊急性の判断に自信がありません
「どのような状況を緊急性が高いと判断すべきでしょうか」
「バイタルサインの大きな変動、意識レベルの変化、急な痛みの訴え、転倒などは、即座に報告が必要です。
判断に迷う場合は、安全サイドを取って報告することをお勧めします」
記録作成について
Q3：記録に時間がかかりすぎます
「記録を書くのに時間がかかり過ぎて、他の学習に支障が出ています」
「その日の記録はその日のうちに完成させることを目標に、実習中からメモを取る習慣をつけましょう。
また、テンプレートを活用することで、効率的に記録を作成することができます」
Q4：アセスメントの書き方が分かりません
「観察した内容を、どのように解釈して記載すればよいでしょうか」
「まず観察した客観的事実を記載し、それに基づいて自分の考えや判断を記載します。
その際、なぜそのように判断したのか、根拠も含めて記載することが重要です」
コミュニケーションについて
Q5：指導者への質問の仕方が分かりません
「分からないことがあっても、どのように質問すればよいか迷ってしまいます」
「具体的な場面や状況を示しながら、自分なりの考えも含めて質問すると良いでしょう。
また、質問のタイミングは、指導者の業務の状況を見て選ぶことが大切です」
まとめ
看護実習での報告と記録は、医療安全とチーム医療の基盤となる重要なスキルです。
SBARを活用した体系的な報告方法と、客観的な事実に基づいた正確な記録作成を心がけましょう。
報告や記録に不安を感じることは自然なことですが、一つひとつの経験を大切に、着実にスキルを磨いていくことが大切です。
より詳しい情報は【はたらく看護師さん】で
実習やキャリアについて、さらに詳しい情報をお探しの方は、看護師のための総合サイト【はたらく看護師さん】をご覧ください。
実践的な技術や知識はもちろん、先輩看護師の体験談や現場での工夫なども豊富に掲載しています。
会員登録をしていただくと、以下のようなメリットをご利用いただけます：
- 看護実習に関する詳細な実践ガイド
- 現役看護師による質問対応サービス
- キャリアアップに役立つ情報の定期配信
- 就職・転職に関する最新情報
ぜひ【はたらく看護師さん】で、あなたの看護師としての成長をサポートさせてください。